정읍시민장학재단 장학생지원서

신청학생

성 명

(남, 여)

생년월일

핸드폰

출신고교

주소

학교명 (지역✔)

대학교 학과(부) 년제 중 학년

전북지역

서울지역

기타지역

학교구분

☐ 4년대 ☐ 전문대

재학구분

☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생

보호자

성 명

학생과의

관계

학생의 ( )

주 소

핸드폰

장학금지급계좌

(반드시 보호자)

은 행 명 : 예금주(학부모) :

계좌번호 : *지원서상 보호자의 계좌일 것

해당장학금수혜여부

여( ), 부( )

1가구2명지원여부

여( ), 부( )

가산점항목

(☑ 표시)

☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정

☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음

※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망

※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음

가족사항

관 계

성 명

연 령

관 계

성 명

연 령

본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 2024학년도 장학생이 되고자 지원합니다.

2024년 월 일

지 원 자 : (날인 또는 서명)

보 호 자 : (날인 또는 서명)

(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하

정읍시민장학재단 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

정읍시민장학재단 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및

제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예, 아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)

□ 개인정보 제3자 제공·조회 동의서

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에 사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)

2024년 월 일

지원자 성명 (서명 또는 인)

부 (서명 또는 인)

모 (서명 또는 인)

(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하

신

청

학

생

성 명

주 소

(도로명 주소)

재학학교

학

생

보

호

자

성 명

생년월일

주 소

학생과의 관계

학생보호 사유

발 급 용 도

2024년 정읍시민장학재단 장학생 신청

<참고사항>

*기타보호자 : 부모의 사망․행불 등으로 사실상 학생의 교육․생계를

책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등)

위와 같이 확인합니다.

2024년 월 일

확 인 자 (인)

(기타 보호자)

읍․면․동장 (직인)

(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하