연번

제 출 서 류

비고

신청자

수행사1

수행사2

주의사항

BM설계

출원

1

신청서

※ 수행사가 작성한 서류를 하나의 pdf 파일로 만들어서 첨부

서식1

1부

- 반드시 신청서 서식을 사용하여 작성

- 신청서는 A4 용지, 쪽 번호 기입 요망

- 이미지 도장 사용 불가

☞ 제출서류는 반환하지 않으며, 서류의 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 과제 신청자에게 있으며, 선정이 취소될 수 있습니다.

☞ 선정 심사 이후 협약 대상 기업에 한해 원본서류 확인 및 기타서류 점검예정!

2

수행사 지정서(BM설계 분야)

서식2-1

1부

3

수행사 지정서(국내출원 분야)

※ 수행사가 작성한 서류를 하나의 pdf 파일로 만들어서 첨부

서식2-2

1부

4

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

※ 수행사는 [서식2-1], [서식2-2]에 첨부하여 제출

서식3

1부

1부

1부

5

신청 확약서

※ 신청자만 제출

서식4

1부

6

신청자의 재학증명서

(또는 휴학 증명서)

1부

파일생성방법

<파일 생성순서>

- 모든 제출서류에 도장 날인

- 신청자/수행사1/수행사2 각각 스캔본(pdf)을 각 하나의 파일로 생성

- 제출서류 원본은 신청자가 보관 ☞ 사본은 원본대조필 날인요망(중요!!)

- 한글파일(hwp)과 스캔파일(pdf) 모두 제출

<파일명>

* 아이디어패키지-신청자(홍길동).hwp

* 아이디어패키지-신청자(홍길동).pdf

* 아이디어패키지-신청자OOO-수행사1(OOO컨설팅).pdf

* 아이디어패키지-신청자OOO-수행사2(OOO특허법인).pdf

2024년 이공계 대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업

신 청 서

지원유형별 신청건수

□ BM설계(1건) □ 특허출원(O건) *최대 2건

대상기술명

특허1

특허2

(특허 1건만 신청할 경우 “해당없음”으로 기입)

신청인 (연구자)

소속

OO대학교 학부(학과)명

재적상태

예) 학사과정 2학년 재학중

석사과정 3학기 휴학중

폰번호

010-

E-mail

비상연락망

*성명:OOO *관계:본인의지도교수 *연락처:010-000-0000 /해당시

기대성과

창업단계

□미창업(창업계획 없음) □기창업(00년0월0일)

□미창업(창업 준비단계) □재창업(폐업후 전환창업)

창업중일 경우

(설립일) (사업자번호)

수행사1

(BM설계)

기업명

설립일자

대표자명

대표Email

사업자등록번호

법인등록번호

주소

(본사)

(지사)

홈페이지

실무자

성명/직위

대표번호

폰번호

Email

연락처

팩스

수행사2

(특허출원 대리인)

기업명

설립일자

대표자명

대표Email

사업자등록번호

법인등록번호

주소

(본사)

(지사)

홈페이지

사업기간

선정일~2024.10.31.

실무자

성명/직위

대표번호

폰번호

Email

연락처

팩스

지원금

(천원)

프로그램

최대지원금

건수

비고

BM설계

2,000

1건

국내출원

4,000

2건

출원 후 정산(건당 최대 2,000천원)

위와 같이 동 사업 지원을 받고자 신청하며, 신청서상에 기재된 내용에 대해 허위사실이 없으며 신용정보 제공에 활용하여도 이의가 없음을 확인합니다.

2024년 OO월 OO일

소속 : OO대학교 신청인 : (인)

붙임: 프로그램별 세부계획 1부.

대전테크노파크 원장 귀하

BM설계 수행내용 및 일정

([수행사1]에서 작성)

○ [수행사1]에서 추진하게 될 내용(신청인에게 제공가능한 서비스)

-

-

○ 추진일정(추진단계별 일정표 추가)

-

-

○ 컨설팅 일정

- 2024년 7월 O일 :

- 2024년 8월 O일 :

- 2024년 9월 O일 :

수행결과물 활용계획

○ 예상 결과물(보고서에 포함될 내용)

-

-

○ 활용계획

-

-

기대효과

○

○

소요예산

(공급가)__________________원 (V A T)__________________원

합 계)__________________원

(※ [수행사1]의 견적서 또는 세부내역서 첨부, 접수일 이전 발행)

아이디어 명칭

※ 특허출원 할 발명의 명칭 기재

출원시

우선권 주장여부

□ 원특허출원

- 출원번호 : (출원일자 : )

- 현재상태 : □ 미공개 □ 공개 □ 거절 □ 등록

□ PCT 출원

- 출원번호 : (출원일자 : )

- 현재상태 : □ 미공개 □ 공개

□ 없음

출원 필요성 및 성과목표

□ 출원배경 및 필요성

- 출원의 필요성 등 기재

□ 성과목표

- 출원을 통해 이루고자하는 목표 기재

아이디어의 상세한 설명

종래기술 및 문제점

발명의 목적

발명의 기술구성 및 작동원리

관련도면

※ 아이디어를 쉽게 이해시킬 수 있는 도면, 그림을 간략한 이미지로 첨부

추진일정의 구체성

수행결과물 활용계획의 구체성

기대효과 및

시장진입 확대 가능성

소요비용(VAT포함금액)

(공급가)__________________원 (V A T)__________________원

합 계)__________________원

(※ [수행사2]의 견적서 첨부, 접수일 이전 발행, 선행기술조사료 포함)

연번

아이디어 명칭

지원희망 우선순위

1

( )순위

2

( )순위

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

성명

직위

본과제에서

역할

휴대전화

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

책임자(대표)

실무자

본인(당사)는 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업)의 지원 대상으로 선정될 시 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

①정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

②동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

① 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등)

② 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

③ 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

3. 본인은 대전광역시, 산업통상자원부 및 대전테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

2024년 월 일

소속 : 제출자(대표이사): (인)

대전테크노파크 원장 귀하

신청 확약서

당사는「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업)을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

- 아 래 -

① 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 기관에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

② 지원대상(또는 수행사)으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

③ 사업의 원활한 운영을 위하여 대전테크노파크의 자료요청에 적극 협조하며, 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

④ 제출한“신청서” 의 내용을 정해진 사업기간에 목표를 완료할 수 있도록 하며, 지원기관(대전테크노파크)과의 적극적인 업무협조를 유지하여 사업이 성공할 수 있도록 적극 참여한다.

⑤ 제출된 자료는 과제지원의 중복성, 대전지역 발전을 위한 용 도로 활용 및 타 기관에 제공할 수 있다.

수행사 제출서류

No

참고내용

비고

붙임2

국세 및 지방세 납세증명서 사본 (접수기간 중 발급분 인정)

※ 국세: 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr) 에서 발급가능

※ 지방세: 민원24(minwon.go.kr) 에서 발급가능

붙임7

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

※ 대표이사와 실무자가 한 장에 동시 서명

서식3

- 2024년 이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 -

(BM설계)수행사 지정서

신청자

소속대학교

신청인

생년월일

00O0년 0월 0일

지 정

수행사

기 업 명

대표자명

사업자

등록번호

업 종

주 소

(우편번호 : )

연 락 처

전화

팩 스

담당자

성명

전화번호

직급

e-mail

상기와 같이 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업) 신청자의 수행사임에 동의하며 본 지정서를 제출합니다.

※ 붙임 1. 수행사 일반현황 및 사업자등록증 사본 각 1부

2. 지정수행사 국세/지방세 완납증명서 각 1부

3. BM설계 서비스제공 가능 기관증빙 사본 1부(인정서, 공문 등)

4. 최근 3년 이내 수행실적 증빙 1부(해당시, 자유양식, 목록 첨부 가능)

6. 대전테크노파크로 발행하는 견적서 1부.

7. 참여의사 확인 및 개인정보 이용동의서 1부. 끝.

2024년 월 일

기업명:

대표이사: (인)

(재)대전테크노파크 원장

자가점검

(수행사지정서 참조)

사업장소재지

대전여부(V체크)

※[서식2-1]의 붙임1

대전( ), 타지역( )

국세/지방세 완납여부

(완납, 미납)

※[서식2-1]의 붙임2

완납( ), 미납( )

수행사 분류

(V체크)

※[서식2-1]의 붙임3

특허법인/사무소( )

기술거래기관( )

기술사업화전문회사( )

기타( )

실적보유 유무

(1건 이상)

※[서식2-1]의 붙임4

O( ), X( )

-

-

수행사

주요현황

(연말기준)

연도

2022년

2023년

2024년(예상)

매출액(천원)

종업원수(명)

※ 종업원수는 4대보험가입증명원 상에 등록된 인원수 기재(대표자 제외)

현재 고용현황

(신청일 현재)

상용직

(계약기간 1년 이상)

임시직

(계약기간 1개월~1년 미만)

일용직

(계약기간 1개월 미만)

계

( )명

( )명

( )명

(

)명

- 2024년 이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업 -

(국내출원)수행사 지정서

신청자

(의뢰인)

소속대학교

신청인

생년월일

지 정

수행사

기 업 명

대표자명

사업자

등록번호

업 종

주 소

(우편번호 : )

연 락 처

전화

팩 스

담당자

성명

전화번호

직급

e-mail

상기와 같이 「2024년 지식재산허브도시 거점 기능화 사업」의 세부사업인 (이공계대학(원)생 아이디어 권리화 패키지 지원사업) 신청자의 수행사임에 동의하며 본 지정서를 제출합니다.

※ 붙임 1. 지정수행사 사업자등록증 사본 1부

2. 지정수행사 국세/지방세 완납증명서 각 1부

3. 변리사 등록증(재직중인 변리사 1인) 1부

4. 최근 3년 이내 수행실적 증빙 1부(해당시, 자유양식, 목록 첨부 가능)

5. 대전테크노파크로 발행하는 견적서 1부.

6. 참여의사 확인 및 개인정보 이용동의서 1부. 끝.

2024년 월 일

기업명:

대표이사: (인)

(재)대전테크노파크 원장

(수행사지정서 참조)

사업장소재지

대전여부(V체크)

※[서식2-2]의 붙임1

대전( ), 타지역( )

국세/지방세 완납여부

(완납, 미납)

※[서식2-2]의 붙임2

완납( ), 미납( )

수행사 분류

(V체크)

특허법인( )

특허사무소( )

국내외출원 가능여부

종목‘변리업’여부

(V체크)

※[서식2-2]의 붙임3

O( ), X( )

실적보유 유무

(1건 이상)

※[서식2-2]의 붙임4

O( ), X( )

수행사

주요현황

(연말기준)

연도

2022년

2023년

2024년(예상)

매출액(천원)

종업원수(명)

※ 종업원수는 4대보험가입증명원 상에 등록된 인원수 기재(대표자 제외)

현재 고용현황

(신청일 현재)

상용직

(계약기간 1년 이상)

임시직

(계약기간 1개월~1년 미만)

일용직

(계약기간 1개월 미만)

계

( )명

( )명

( )명

( )명