개별평가신청서 (1).hwp
(별지 제5호서식) 개별평가신청서(제43조의3제2항관련)
개별평가 신청서
결 재 |
학과장 |
학 장 |
결 재 |
담 당 |
계 장 |
과 장 |
처 장 |
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인적 정보 |
학과(부) |
학 번 |
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성 명 |
연락처 |
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사유 |
사유 |
등 록 여 부 |
O / X |
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사유발생시기 |
20 년 월 일 ( 요일) |
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개별평가신청과목 |
외 개 과목 |
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개 별 평 가 신 청 과 목 |
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순번 |
교 과 목 명 |
수강코드 |
분반 |
담당교수확인서명 |
성적평가여부 |
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(인) |
O / X |
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(인) |
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(인) |
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(인) |
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(인) |
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(인) |
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(인) |
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(인) |
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< 제출방법 및 유의사항 > 11주 이후 입대하는 경우에는 기말고사 개별평가를 받아 그 학기를 마친 것으로 인정하고, 개별평가를 받지 않고 휴학하는 경우에는 다음 복학하는 학기의 등록금으로 대체된다. 개별평가원을 제출하지 않을 시 성적 반영이 되지 않으며, 모든 책임은 본인에게 있습니다. - 개인정보 수집·이용 사항 고지 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.
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위 본인은 위 유의사항을 준수하고 학칙시행세칙 제43조의3 제2항에 의거, 개별평가신청서를 제출하여 위 과목을 개별평가 받고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
20 년 월 일
성 명 : (인)
목원대학교 교무처장 귀하