양식_교원자격무시험검정원서.hwp
(별지 제1호서식) 교원 자격 무시험검정원서
교원 자격 무시험검정원서 (제12조 관련)
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호
접수일자
처리기간
15일
신청인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
검정 신청
자격
정교사(2급) (표시과목 : )
자격요건
출신학교명
대학(교)
대학원
과(전공)
[ ] 졸업
[ ] 수료
연수명 (실습학교명)
경력
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 신청합니다.
년 월 일
(서명 또는 인)
목원대학교 총장 귀하
제출 서류
1. (공통) 마약·대마·향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서
수수료
없 음
2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제5항에 따라 교육감에게 제출하는 경우
가. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)
나. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)
담당자
확인 사항
1. (공통) 「유아교육법」 제22조의2제2호·제3호 및 「초·중등교육법」 제21조의2제2호·제3호에 따른 범죄 경력
2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우
가. 간호사면허증(보건교사로 한정합니다)
나. 영양사면허증(영양교사로 한정합니다)
다. 국가기술자격증(해당 교과로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다.
* 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다.
신청인 (서명 또는 인)
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]