「20215년 청년 도박문제 예방활동단」

지원서류

1. 활동신청서 1부.

2. 활동계획서 1부.

3. 활동서약서 1부.

4. 개인정보 수집․이용 동의서 1부. 끝.

사업명	2025년 청년 도박문제 예방활동단
활동단이름
대학교	학교명:
	주소: (우편번호)
	담당 교수명 : ○ 소속: ○ 전화번호 ○ 이메일 주소 :
기관/ 단체	기관명: (대표자 : ) ○ 사업자등록번호: ○ 주소: (우편번호) ○ 홈페이지: ○ 전화번호:
참가 인원	* 최소 10명-30명으로 구성(활동 중 인원 미달 시 모집해야함) * 최종 명단은 4월 첫째 주 까지 제출 가능
회장단정보	회장	성명	연락처	메일 주소
	부회장	성명	연락처	메일 주소
8. 활동단 참여 유무: ※ 있음(활동년도 기입) or 없음
□ 유의사항 ○ 동 사업은 국고보조금으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ○ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ○ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.
상기 과업이 귀 기관의 보조금에 의하여 수행될 경우 이에 따른 모든 편의를 제공할 것이며 소정의 기관 책무를 이행하겠습니다. 2025년 월 일 신청기관명 : (직인)

1

활동신청서

2

활동계획서

20215년 청년 도박문제 예방활동 단

활동계획서

신청 기관명

2025. 00. OO.

1. 활동 목적 ※ 활동단(동아리) 소개 포함

✎ ex) 2025년 해당 기관 도박문제 예방활동단 활동목적을 구체적으로 기술

2. 활동내용 및 기대효과

ㅇ 활동내용: 주요 예방활동 내용 작성 - - ㅇ 기대효과: 예방활동을 통한 기대효과 작성 - -

3. 세부 운영계획

✎ 아래 <활동 표> 참고하여 월별 예방활동내용 자세히 기술(필수활동 포함)

추진시기	활동 구성	활동 세부내용	기타
4월		예) ㅇ 활동명: ㅇ 일시/장소: ㅇ 대상/인원: ㅇ 주요 활동내용:
5월
6월
7월
8월
9월
10월

4. 활동 추진일정

ㅇ 아래 표를 활용하여 기관별 도박문제 예방활동단 활동일정 기술

활동사항	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
ㅇ 예) 활동단원 모집
ㅇ 예) 활동설명회 참가
ㅇ 예) 활동단원 예방교육
ㅇ 예) OOO 실시
ㅇ 예) OOO 진행
ㅇ 예) 연합 캠페인 진행

5. 사업지도자(교수 등) 역할 및 참여계획

✎ 활동단 활동 전개 시 지도 담당자(교수)/기관 내 지도자 등의 역할 및 참여계획 작성

직책	이름	자격증/전공	역할

6. 참가자 명단 * 신청 이후 인원 변동 발생 시, 최종 명단은 4월 첫째 주까지 제출

No.	성명	성별	소속	연락처(휴대폰)	구분
1				010-000-0000	회장(대표)
2					부회장(부대표)
3				선정 확정 전까지는 총무 및 그 외 단원의 연락처는 제외하고 기재	총무
4					단원
5					단원
6					단원
7					단원
8					단원
9					단원
10					단원
11					단원
12					단원

※ 실제 활동인원만 작성(허위 기재 적발 시 활동인증서 미발급)

7. 소요예산(안)

ㅇ 소요예산: 0원

* 지원금 95% 이상 집행 필수(미집행 시 활동인증서 미발급 및 내년도 신청 불가)

* 소요예산에 근거하여 예산이 집행됨을 인식하고 자세히 기술

(단, 소요예산과 실 집행 예산내역이 다를 수 있음은 인정)

* 소요예산 항목은 <지원금 집행지침>을 참조, 아래 표 활용하여 기술(줄 추가하여 작성)

(단위 : 원)

월별	집행 항목		세부내역	산출내역	총액
4월	일반수용비	물품 구입비	· 홍보물품 구입	*5,000*100개=500,000
	여비
5월	사업추진비	회의비	활동단원 회식	*10,000*20명=200,000
6월
7월
8월
9월
10월
총 액

* 활동기간: ∼10월 31일 까지

ㅇ 작성 시 유의사항

- 예산 집행률 100%에 맞추어 구체적으로 작성

* 7월까지 집행률 50% 이상이 되는 계획 작성 및 집행 권고

- 사업추진비(회의비) 항목은 50만원 이내 집행

(일반 수용비는 간식비, 사업추진비(회의비)는 식사비로 구분)

- 중간점검회(8월), 평가대회(11월) 참여를 위한 여비(교통비)는 지원금으로 사용해야 함(단, 사업설명회 참석 교통비는 본부에서 지원)

3-1

활동서약서(대학교)

서 약 서 본인은 2025년 청년 도박문제 예방활동단 공모사업 신청서를 제출함에 있어 제반 현황의 해당사항에 대하여 정확하게 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원 취소(보조금 전액 반납) 및 향후 한국도박문제예방치유원 사업에 대한 참여 제한 등 처분을 감수하겠습니다. 아울러, [대학교명] 예방활동단 회장·부회장으로서 예방활동단 활동사항을 성실히 이행할 것을 활동단원 대표로 서약합니다. 2025. . . 회장 : (서명) 부회장 : (서명)

※ 자필 서명

3-2

활동서약서(기관/단체)

서 약 서 본인은 2025년 청년 도박문제 예방활동단 공모사업 신청서를 제출함에 있어 제반 현황의 해당사항에 대하여 정확하게 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원 취소(보조금 전액 반납) 및 향후 한국도박문제예방치유원 사업에 대한 참여 제한 등 처분을 감수하겠습니다. 아울러, [기관명] 예방활동단 회장·부회장으로서 예방활동단 활동사항을 성실히 이행할 것을 활동단원 대표로 서약합니다. 2025. . . 기관·단체명 : (직인) 대표자명 : (직인)

4

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보의 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 전화번호(자택, 사무실), 이메일 주소, 소속, 학력사항, 은행명, 계좌번호, 주민등록번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 청소년·청년 도박문제 예방활동단 활동 관련 정보 제공, 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 경력 조회에 이용: 성명, 소속, 학력사항 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 주소, 연락처, 전화번호, 이메일 주소 ③ 교부금 지원에 이용: 성명(예금주), 주민등록번호, 은행명, 계좌번호 ④ 개인정보는 지역도박문제예방치유센터에도 공유될 수 있습니다. ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 3년 또는 삭제 신청 요구 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 한국도박문제예방치유원은 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 예방활동단 신청진행이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용 동의 여부 : 동의함 □ / 동의하지 않음 □

(해당 항목에 ☑ 표기)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 참가 학생과 법적대리인의 동의서가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2025년 월 일

이름 : (인)

한국도박문제예방치유원장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	분야별책임자	개인정보취급자	연락처
한국도박문제예방치유원	예방홍보팀장	박영민 선임	02-740-9045