성명

홍길동

학교명

생년월일

　2001.04.20.

학 과

연락처

학 년

　(‘25년 1학기 기준)

이메일

　abcde@abc.de

학 번

대학분류

일반대/전문대

성 적

(직전학기)

(백분율로

표기)

장애 구분

장애유형

신청

장학

성적우수

장애정도

심한/심하지 않은

예·체능

중복장애

IT계열

사회보장 수급여부

본인

◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음

가족

◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음

가족사항

(가족관계증명서 상 가족만 기재)

관계

성명

직업

최근 1년 장학금 수혜내역

(국가장학금 및 교내성적장학금 등)

년/월

장학금 명칭

장학금액

상기인은 쌍용곰두리장학금에 신청하고자

지급제한의 내용을 숙지하였으며 소정의 서류를 갖추어 지원서를 제출합니다.

2025년 월 일

지원자 (인)

한 국 장 애 인 개 발 원

학교

학과

학년

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