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 대전시 주민 □ 대전시 재학생 □ 대전시 작품 전시자 □ 대전시 직장인(자영업) □ 대전시 (단체)활동가

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연 락 처

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주민등록상 주소

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작 업 실 주 소

(없을 시 미기재)

(우: )

학 사 정 보

(대전 소재 재학생인 경우)

대학교(대학원) 학부 학과

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