[별지 제24호 서식]

(앞쪽)

육군 간부 선발 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사 진

(3㎝ × 4㎝)

※ 압인 또는 계인

구 분

① 시험실시기관

②응시직명

③ 성 명

(한 자)

홍길동

(洪吉童)

육군학생군사학교

사관후보생

④ 주소

충북 괴산군 괴산읍 읍내로

⑤ 주민등록번호

000000-0000000

검 사 내 용

신장

㎝

체 중

㎏

가슴둘레

㎝

혈 압

나안(교정)시력

좌: ( )

색 신

(색 각)

(교정)청력

좌: ( )

우: ( )

우: ( )

내과질환

이비인후질환

치 아

외과질환

정형외과질환

신 경 질 환

신경외과질환

피 부 질 환

흉부외과질환

정 신 질 환

비 뇨 기 질 환

산부인과질환

* 여성 지원자만 해당

흉부X선 검사

문신

위와 같이 검사했습니다.

년 월 일

검사자(담당의사) (서명 또는 인)

년 월 일

의료기관의 장 (서명 또는 인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]