mecㆍviewer v1.4 :: 2024년도 재단법인 논산시장학회 학업장려 장학생 신청 서식.hwp

(별지 서식 1-앞면) 개별 신청용

장학금 신청서

장학금구분		□학업장려 장학금
대 상 자 인적사항	성 명		생년월일			성별	남 / 여
	주 소
	연락처	(휴대폰) 010-
	학교명				소재지 (시·군·구)
	학과				학번(학년)
신 청 자 인적사항 (본인 외 부, 모만 신청가능)	성 명		생년월일			관계	부 / 모
	주 소
	연락처	(휴대폰) 010-
지급계좌	은행명 : 예금주 : 계좌번호 :
	※ 본인 명의의 보통예금 통장만 가능하며, 정기예금, 적금 통장 등 불가
위 본인은 귀 장학회에서 지급하는 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 2024년 월 일

신청자(본인, 부, 모) : (날인 또는 서명)
재단법인 논산시장학회 이사장 귀하
접수번호				접수일자

(별지 서식 1-뒷면)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

(재)논산시장학회 귀중

(재)논산시장학회는 장학생 선발과 관련하여「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 제50조 5(중복 지원의 방지)」 및 같은 법 시행령 제35조3조에 따라 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용․ 제공하고자 합니다.

1. 수집․ 이용에 관한 사항
수집‧ 이용 목적	￭ (재)논산시장학회 장학생 선발, 한국장학재단 학자금지원 시스템 등록(중복지원방지시스템)
수집‧ 이용할 항목	￭ 성명, 학교명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 장학금 수혜 금액
보유	￭ 5년
수집‧ 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 제공‧조회에 관한 사항
제공‧조회 대상기관	￭ (재)논산시장학회 장학생 선발 관련 기관, 한국장학재단, (재)논산시장학회 외 장학금 지급 기관
제공‧조회의 목적	￭ 장학생 선발 관련 검토 및 심의, 장학금 중복지원 방지
제공‧조회 및 요청할 개인정보의 내용	￭ 성명, 학교, 주소, 주민등록번호, 연락처, 장학금 수혜 금액
제공‧조회 동의 여부	귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 장학회, 한국장학재단, 학교에 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집․이용․제공 하는데 동의합니다.

2024년 월 일

성명(지원대상자 본인) : (서명 또는 인)

(생년월일: )

※ 신청인이 지원대상자 본인이 아닌 경우 추가 동의 서명

성명(신청인) : (서명 또는 인)

(생년월일: )