< 별첨 제1호 서식 >

접수번호

2017년도 충청남도 도비유학장학생 선 발 지 원 서

수험번호

성명

한글

생년월일

사 진 (3cm ×4cm)

한자

출생지

주소

연락처

사진위에 대학총장 철인날인

이메일

지원 구분

지역별

계열별

외국어 능력

시험명

점 수

대학 성적

백점환산점수

도내소재대학 기타소재대학

이공계열 기타계열

유학 희망

구 분

유학 국가

유학 예정 대학원명

지원희망전공

1 희망

2 희망

3 희망

학력

기 간

학 교 명 (학교소재지)

전공학과

～

대학원

(충남)

～

대학교

(충남)

～

고등학교

(충남)

-

～

중학교

(충남)

-

～

초등학교

(충남)

-

주요 경력

기 간

기 관 및 직 장 명

담당업무

～

～

병역

～

2017년도 충청남도 도비유학장학생 선발시험에 응시하고자 지원합니다. 2017년 월 일 지 원 자 󰄫 충청남도지사 귀하

< 별첨 제2호 서식 >

총 장 추 천 서

1. 지원자 인적사항

성 명 :		전공학과(학과계열) :
지원 구분 :	도내소재대학 기타소재대학	지원 희망 전공 :

2. 추천인 인적사항

성 명 :			소속(직책․직위) :
지원자와의 관계 :				연 락 처 :

3. 추천 의견

2017년도 충청남도 도비유학 장학생 선발시험 자격 요건에 의거 적격여부를

확인하고 적격자로 추천합니다.

2017년 월 일

		직 인
	대 학 교 총 장

충청남도지사 귀하 ※ 학과장 및 전공교수 추천 후 총장 날인

< 별첨 제3호 서식 >

개인정보 수집․이용에 대한 동의서

■「개인정보 보호법」제22조에 따른 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

￭ 개인정보의 수집·이용 목적 : 귀하의 개인정보는 충청남도 도비유학 장학생 선발 이외의 다른 목적으로 절대 사용하지 않습니다.

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 대학성적, 외국어성적, 학력, 경력, 병역, 기타 에세이 및 자기소개서 기재사항 등 개인정보

￭ 개인정보의 보유․이용 기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리 목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인 정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 도비유학 장학생 선발 지원서를 접수할 수 없습니다.

￭ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2017년 월 일

지 원 자 󰄫

충청남도지사 귀하