[붙임2] 2023년도 쌍용곰두리장학생 지원신청서

쌍용곰두리장학생 지원신청서

성명	홍길동	학교명
생년월일	1989.04.20.	학 과
연락처	010-3433-0675	학 년	(‘23년 1학기 기준)
이메일	abcde@abc.de	학 번
대학분류	일반대/ 대학원/ 전문대/ 사이버대	성 적 (직전학기)	(백분율로 표기)

장애 정도	장애유형		신청 장학	성적우수
	장애정도	심한/심하지 않은		예·체능
	중복장애			IT계열
사회보장 수급여부	본인	◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음
	가족	◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음
가족사항 (가족관계증명서 상 가족만 기재)	관계	성명		직업
최근 1년 장학금 수혜내역 (국가장학금 및 교내성적장학금 등)	년/월	장학금 명칭		장학금액
상기인은 쌍용곰두리장학금에 신청하고자 지급제한의 내용을 숙지하였으며 소정의 서류를 갖추어 지원서를 제출합니다. 2023년 월 일 지원자 (인) 한 국 장 애 인 개 발 원

자 기 소 개 서

학교		학과		학년
1,000자 이내로 작성
성명 : (인)

쌍용곰두리장학생 선발을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국장애인개발원에서는 쌍용곰두리장학생 모집 및 선발, 장학생 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수집·이용 내역>

□ 개인정보 수집·이용 목적: 쌍용곰두리장학생 선발 및 장학금 지급 □ 수집항목: 신청인의 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 성적, 가족사항, 학교명, 학과, 학년, 학번 □ 보유 기간: 수집일로부터 3년(탈락 시 즉시 삭제)

개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√ 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

<개인정보 제3자 제공 내역>

□ 개인정보를 제공 받는 기관: 한국장학재단 □ 제공되는 개인정보 항목: 학교, 학과, 학년, 학번, 성명 □ 제공 목적: 장학금 중복지원의 방지 □ 보유 기간: 제공일로부터 10년

개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

<민감정보의 수집·이용 내역>

□ 수집 목적: 장학생 선정 기준 반영 □ 수집 항목: 장애분류, 등급, 중복장애 여부, 사회보장수급 여부 □ 보유 기간: 수집일로부터 3년(탈락 시 즉시 삭제)

민감정보의 처리를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

2023. . .

지원자 (인)