접수번호

지 역 혁 신 인 재 장 학 생 신 청 서

신청자

이 름

주 민 번 호

성 별

남 / 여

전화번호

핸드폰번호

주 소

e-mail

소속단체명 (업체명)

주요활동분야 (주요사업분야)

활동지역

소속단체 (업체)소개

신청자 활동설명

가족사항

성명

관계

연령

직업(학교)

동거여부

비고(질병, 장애여부 등)

추천자 ※필수 기재

소속단체명

추천사유

위 본인은 귀 진흥원에서 선발하는 지역혁신인재장학생에 지원을 희망하기에 붙임 서류를 구비하여 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다 20 년 월 일 신 청 자 서명 또는 (인)

위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 진흥원의 장학생으로 추천합니다 20 년 월 일 추 천 자 서명 또는 (인) 재단법인세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장

자기소개 및 활동내역서

- 자기소개와 그동안 지역에서 활동한 내용 등을 서술하세요(3장 이내 작성)

미래계획서

- 앞으로의 활동계획 등을 서술하세요(3장 이내 작성)

장학금 사용계획서

지출항목	사용처	산출내역	사용금액	사용목적	비고
합계

활동포트폴리오

- 본인이 활동한 사항, 수상(최근 3년 이내)등에 대한 사항(5장 이내 작성)

개인정보 수집동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2018 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	2018 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공과 관련된 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2018 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20 년 월 일

신청자 성명 : (서명 또는 인)

재단법인세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

서 약 서

본인은 (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

- 다 음 -

1. (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원에서 정한 제반 규정을 준수하며, 타의 귀감이 되어 세종시를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행

2. 장학사업 관리규정 제10조에 의한 장학금 지급정지 사유가 발생되었을 경우 관련 규정을 준수

3. 장학금 수여식, 장학생 행사 및 진흥원의 운영·발전에 적극 참여

20 년 월 일

서약자 성명 (서명 또는 인)

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하