제4회 대전장애인 백일장 및 사생대회

참 가 신 청 서(개인)

참가자

성명

생년월일

년 월 일

주소

연락처

소속

담당자

보호자동행유무

□동행함( 명) □동행안함

총 참여

인원

명

장애명

/등급

_______________장애 ______급

사용보장구

참가

희망분야

분 야

(해당에 표 하세요.)

□성인부 □고등부

□문학 □미술

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☐동의함 ☐동의하지 않음

「제4회 대전장애인 백일장 및 사생대회」에 위와 같이 참가를 신청합니다.

2017년 월 일

성명 : (인)

한밭장애인자립생활센터장 귀하