신청 분야

장학금 지원 신청서

사 진

(3×4cm)

외국인 유학생 장학금

성 명

한글)

영문)

생년월일

학교명

( 학과, 학년)

한 국

거주지

주 소 :

국 적

본 국

거주지

연락처

전 화)

※ 본국으로 일시 귀국한 학생 연락시 필요(부모님 연락처 기입)

대 전

연락처

휴대폰)

기타 연락처) 핸드폰 없을시 작성

E-mail

본 인

계좌내역

은행명 : 계좌번호 :

예금주 :

장학생

추천 기관

학교명 :

추천서 작성자 : 지도교수 전화번호 :

본인의 TOPIK성적(한국어 능력시험Ⅱ 점수)

※ 반드시 성적표 원본 제출할 것.

총 점 / 등급

대전인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견시에는 장학금 회수조치 등에 따를 것을 서약합니다.

20 년 월 일

신 청 자(학생) (서명)

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

첨부 : ① 장학생 추천서 1부(반드시 별도 동봉 / 별지 제2호 서식)

② 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(별지 제3호 서식)

③ 성적증명서 1부

④ 토픽(TOPIK) 성적표 1부

⑤ 본인 통장사본 1부

접수번호

이 부분은

작성하지 마세요

접수일자

이 부분은

작성하지 마세요

장학생 추천서

<지도교수님 또는 학과장님께서 작성 부탁드립니다.>

※ 추천학생은 반드시 직전 학기에 12학점이상 수강하고 있는 학부정규과정 대학생이어야 합니다.

※ 작성후에는 반드시 별도 봉투로 밀봉하여 추천대상자가 확인할 수 없도록 조치 해주셔야 합니다.

1. 장학생 추천대상자 인적사항

2. 추천대상자 평가(추천대상자가 해당하는 항목에 ◯를 표시하여 주시기 바랍니다).

① 대외활동 정도

(본인의 꿈을 위한 대외활동(봉사활동 및 공모전 참가 등)에 적극적으로 임하고 있는가요?)

1) 매우미흡 2) 미흡 3) 보통 4) 우수 5) 매우우수

② 성실성 정도(학교생활을 성실히 하고 있는가요? / 출석현황, 과제물제출정도 등)

1) 매우미흡 2) 미흡 3) 보통 4) 우수 5) 매우우수

③ 학업의 적극성

(대학생으로서 학업에 적극적인가요? / 수업간 발표정도, 팀별과제 수행시 기여도 등)

1) 매우미흡 2) 미흡 3) 보통 4) 우수 5) 매우우수

3. 위 평가에 대한 구체적 사유 및 기타 추천 사유

(2번 항목과 같이 추천 대상자를 평가한 사유와 기타 추천사유를 구체적으로 기술)

20 년 월 일

추천서 작성자 소 속

성 명 (서명)

연 락 처

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

20 년 월 일

성명 : (서명 또는 인)