HWP문서(재)지헌장학재단 장학생 선발원서(제20기 전기_2022년 1학기).hwp

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장학생 선발원서

성 명

주민등록번호

성별

남 / 여

사 진

(3cm × 4cm)

사진첨부

(한문)

E-mail

C/P

(영문)

학기 중

주거형태

자택 / 하숙 / 자취 / 기숙사 / 기타( )

주민등록주소

( - )

현주소

( - )

전화번호

( )

생활상태

상 / 중 / 하

학비조달

부모 / 본인 / 형제 / 기타( )

학 교

고등학교 학과

졸업년도

대학교 학과 학년 재학중

입학년도

성명

직업

학생과의

관계

직장

직위

전화번호

( )

주소

( - )

관계

성명

연령

직업

(구체적으로)

관계

성명

연령

직업

(구체적으로)

2022 년 월 일

신청인(학생) : (인)

보 호 자 : (인)

재단법인 지헌장학재단 귀중

제출서류 목록을 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다.

보호자 생활현황

거주구분

자택 / 전세 / 월세 / 기타( )

거주형태

구분

단독 / 아파트 / 빌라 / 연립 / 다세대 / 기타( )

자가

대지면적: m² / 건물면적:

전세

임대면적: m² / 전세금액: 천만원

월세

임대면적: m² / 보증금액: 천만원 / 월세금액: 만원

수입현황

(가족 월 평균)

부: 만원 / 모: 만원 / 형제,자매: 만원

조부모: 만원 / 기타: 만원 / 합계: 만원

본인은 (재)지헌장학재단의 장학생으로서 감사와 자부심을 가지고 학업에 충실 할 것이며 산업

발전 및 국가발전에 이바지 할 것을 서약합니다.

제출서류의 모든 기재사항은 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후라도 사실과 다른 점이

발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 환불할 것을 보호자 연서로

서약합니다.

2022 년 월 일

학 생 (인)

보호자 (인)

(상세히 기록요망)

자기소개 및 학업계획서

지원자

학교명

학과/전공

학년

학번

성명

성별

성장과정과 가족소개, 경제상황에 대해서 기술하시고, 개인의 가치관, 대학 및 전공 선택이유, 미래를 위한 전공 관련 준비사항 및 교내외 수상내역, 학업계획, 장래 직업관 및 포부, 졸업 후 진로, 사회 봉사계획 등을 구체적으로 기술하세요.

개인정보 수집이용제공 동의서(장학생)

(재)지헌장학재단은 지원자의 개인정보를 중요시하며, 장학생 선발관련 업무를 위하여 본인의 개인정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 [개인정보보호법] 제15조 제1항, 제17조 제1항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

수집이용에 관한 사항

수집이용목적

장학생 선발지원서 접수 및 선발전형의 기초자료

지원자에게 장학생관련 정보안내(장학생 선발 및 안내사항 등)

기타 장학재단과 관련된 부분

수집이용할 항목

개인 식별정보 (증명사진, 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소 등)

학교사항 (학교, 전공, 입학년도, 졸업년도, 재학여부 등)

보호자사항 (성명, 직업, 직장, 직위, 관계, 주소, 전화번호 등)

가족사항 (가족관계, 성명, 연령, 직업 등)

기타 사항 (생활상태, 학비조달, 주거상태 등)

보호자 생활현황 (거주구분, 거주형태, 수입현황 등 관련항목 자료)

보유이용기간

개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다.

다만, 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 추후절차가 이루어지지 않음에 따라 (재)지헌장학재단

장학생 선발에 지원하실 수 없습니다.

수집이용동의여부

귀 재단에서 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음□)

고유식별정보 동의여부

귀 재단에서 위 목적으로 본인의 고유식별 정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음□)

민감정보

동의여부

귀 재단에서 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음□)

2022 년 월 일

성 명 : 서명 (인)

(주민등록번호 : - )

제출서류 목록

1. 장학생 선발원서 (소정양식)

2. 보호자 생활현황 (소정양식)

3. 자기소개 및 학업계획서 (소정양식, 1페이지 이상 작성가능)

4. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 (부모와 함께 표기된 서류)

* 비 동거 시 보호자 관계 입증서류 제출

5. 부.모 또는 보호자 각각의 소득금액증명원 (2020년도 소득분), (발급처 : 국세청, 세무서)

* 단, 소득이 없어도 보호자 각각의 증명서 (사실증명서) 는 반드시 제출

6. 성적증명서 1부 (원본제출)

* 2021년 2학기 포함한 전 학년 성적증명서 (편입생은 편입 전 학교 성적증명서 첨부)

7. 입상증명서 1점 이내 (대상자에 한 함, 해당사항 없으면 미 제출 가능

* 시각디자인, 판화 공모전에 한함, 발급처와 연락처 표기, 휴학 기간을 제외한 최근 2년 이내

8. 통장사본 (본인 또는 보호자)

9. 개인정보 수집.이용.제공 동의서 (장학생)

상기와 같이 서류를 제출합니다.