□ 국민기초 □ 장애인학생 □ 다자녀가정

안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원신청서 (제7조제1항 관련)

□ 학생 인적사항

성 명

생년월일

. . .(남, 여)

학교명

대학교 ( 학년)

캠퍼스

전 공

거주지

연락처

학생본인: 보호자:

건강보험

① 지역건강보험( ) ② 직장건강보험 / 교육비 지원 여부(지원, 미지원)

□ 학자금 지급 통장(보호자 및 대상자의 개인통장)

성 명

생년월일

은행명

계좌번호

연락처

학생과의 관계

□ 신청인 가족 사항

관계

성 명

생년월일

직 업

직 장 명

비고

「안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 조례」 제7조에 따라 교육비 지원을 신청합니다.

※ 법령이나 조례에 따라 지원받고 있는 경우, 부모 또는 보호자가 직장 등으로부터 지원 받고 있는 경우, 그 밖의 방법으로 학자금를 지원받고 있는 경우, 허위자료를 제출하여 학자금를 지원받은 것이 판명될 경우 전액을 환수하게 됩니다.

년 월 일

신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인)

안산시장 귀하

개인

정보

수집ㆍ

이용 및 제3자 제공 동의

① 개인정보의 수집·이용 목적

• 학자금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소와 가족 사항, 행정정보공동이용시스템상의 건강보험공단 자격조회 등의 개인정보와 교육기관 재학 확인

② 수집 · 이용 · 제공하려는 개인정보의 항목

• 학 생 : 성명, 생년월일, 학교, 주소 등

• 학생 가족 인적사항(성명, 생년월일, 직업, 직장명)

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 학자금 지원 기간(학교 재학 기간)

④ 개인정보의 제공 기관 : 안산시

※ 동의 거부 시 관련서류 일체를 첨부 후 학자금지원 신청을 하실 수 없습니다.

▸ 위 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? ( □ 예, □ 아니오)

신청인

(학생,

부모

또는

보호자)

성 명

생년월일

직 장 명

학생과의 관계

학생의 ( )

직장주소

(직장명)

학자금

(수업료, 입학금)

지원여부

여

지원액

원

※아래 학생에 대한 학자금 지원

여부에 대하여 해당란에 ○표시

- 직장에서 받고 있지 않으면 “부”에 기입

- 지원 금액이 등록금을 넘지 않을 경우에는 지원액 기재

부

학 생

성 명

생년월일

학 교 명

학교 학년

신청인은 상기와 같이 직장으로부터 학자금(수업료, 입학금)을 지급받고 있지

않음(부분지급)을 확인합니다.

20 년 월 일

확인자 사업장명 : (부서명 : )

사 업 주 : (직인 또는 대표자 날인)

(대표자)

안산시장 귀하

※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자 또는 가족이 직장 재직 시에만 제출하시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용목적

2020년 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원

수집하는 기본 개인정보 항목

성명, 주민등록번호, 학교, 주소, 연락처, 계좌번호 등 관련 제반서류 상의 개인정보

개인정보의 보유 및 이용기간

이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시

2020년 1학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

영상정보 수집·이용 목적

안산시 대학생 등록금 반값 지원 관련 보도

수집하는 기본 영상정보 항목

신청서 접수 관련 영상물, 기록물

화상정보의 보유 및 이용기관

이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시

2020년 1학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함

개인의 영상정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는 자

금융기관

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 이용 목적

안산시 대학생 등록금 반값 지원금 지급

제공되는 개인정보 항목

성명, 예금주명, 계좌번호

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 보유 및 이용기간

이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년

동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시

2020년 1학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

동의함

□

동의하지 않음

□

동의함

□

동의하지 않음

□