강화군 다자녀 보육가정 대학생 등록금 지원신청서

□ 대상자(학생) 인적사항

성 명

생년월일

구 분

□ 셋째

□ 넷째이상

소 속

대학 학과 학년

주 소

연락처

□ 신청인 가족 사항

관계

성 명

생년월일

주 소

연락처

보호자

위와 같이 강화군 다자녀 보육가정 대학생 등록금 지원을 신청합니다.

※ 「강화군 다자녀 보육가정 등록금 지원 등에 관한 조례」제9조에 따라

중복 또는 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 받은 것이 인정되는 경우 향후 지원이 중지되며, 해당 지원액을 자진 반납할 것을 확인합니다.

년 월 일

신청인(대상 학생) (서명 또는 인)

대리인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인)

강화군수 귀하

개인정보

수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의

① 개인정보의 수집·이용 목적

• 학자금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소와 가족 사항, 행정정보공동이용시스템상의 개인정보 조회와 교육기관 재학 등의 확인 목적

② 수집 · 이용 · 제공하려는 개인정보의 항목

• 학 생 : 성명, 생년월일, 학교, 주소, 계좌번호, 연락처 등 구비서류 개인정보

• 학생 가족 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 연락처)

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 학자금 지원 후 1년

④ 개인정보의 제공 기관: 강화군

※ 동의 거부 시 학자금지원 신청을 하실 수 없습니다.

▸ 위 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? ( □ 예, □ 아니오)

①신청금액

금 원(금 원)

②등록금납부액

금 원(금 원)

은행명

계좌번호

소 속

대학 학과 학년

성 명

학 번

전 화

(H.P)

( )

국가장학금 미신청 사유