HWP문서청년중기_봉사단_지원서_양식_(인도네시아).hwp

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[별지 제1호 서식] <개정 2009.11.25., 2010.11.26., 2015.09.11. 2016.05.03. 2019.07.02>

지 원 서

접수번호

지원국가

인도네시아

지원분야

지원직종

성 명

한 글

생년월일

한 문

영 문

성 별

남ㆍ여

연락처

주민등록

(Tel: )

현거주지

(Tel: )

근무처

직장명

직 업

소재지

소속

및 직위

최종학력

( )년( )월 ( )학과(전공) ( )최종학년(졸업재학중퇴수료)

가족사항

관 계

성 명

관 계

성 명

관 계

성 명

외국어

(특수외국어 포함)

영어

상 중 하

취미 및 특기

취 미

특 기

상 중 하

상 중 하

상 중 하

주요 병력 및

신체이상 부위

의료정보

공개 동의

봉사단체

활동유무

(국내외)

단체명/

기간/

업무

상 벌

자격 및 면허

자격면허증

취득일시

등 급

발행처

경력사항

직장명

근무기

담당업무

직 위

특기사항

학 력

학교명

전 공

입학년도

졸업년도

소재지

병역사항

역 종

군 번

주특기

복무

기간

미 필

* 공무원 여부 ( ) / * 취약계층 여부 ( )

위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다.

년 월 일

지원자 (인)

지원자 안내사항 : PAS에서는 봉사단원 선발 요건중에 하나인 신체검사를 실시하고 있고 의료사정이 열악한 개발도상국에 파견된 단원의 건강관리를 위하여 신체검사 결과등 의료 정보공유가 불가피함을 양지하여 주시기 바랍니다. 동 지원자의 의료정보는 지원시부터 해외봉사활동 종료시점까지 활용되며 해외봉사단원 선발 및 단원관리 이외의 목적으로는 활용되지 않습니다.(필요시 Pop-up창으로 게시)

자 기 소 개 서

성장과정

특기사항

* 자신의 삶에서 가장 중요한 사건이나 경험과 그로 인한 영향 또는 변화는 무엇입니까?

지원동기

* 해외봉사단에 지원하게 된 동기는 무엇입니까?

지원직종

직무기술

1) 지원직종과 관련하여 다른 지원자와 차별되는 자신만의 장점은 무엇입니까?

2) 지원직종과 관련있는 교육, 훈련, 연구 등의 경험과 파견국에서 그 경험의 활용방안은 무엇입니까?

3) 해외봉사활동 기간 동안 반드시 해보고 싶은 일과 그 이유는 무엇입니까?

향후계획

(임기

종료후)

* 해외봉사활동을 마친 후의 계획은 무엇입니까?

< 붙임 1 >

가족 동의서

성 명 :

지원직종:

본인은 상기인이 금번 해외봉사단원으로 선발될 경우, 소정의

국내교육 수료 후 해외에서 봉사활동을 수행하게 된다는 사실을

인지하고 있으며, 이에 동의합니다.

년 월 일

동의인(부) 성 명: (인)

동의인(모) 성 명: (인)

또는

동의인(배우자) 성 명: (인)

또는

동의인(관계: ) 성 명: (인)

상기 동의인 주 소 :

전화번호 :

태평양아시아협회 회장 귀하

부모(미혼) 또는 배우자(기혼)가 없는 경우, 지원서 상에 기재한 다른 가족의 동의를 받아주시기 바랍니다.

봉사단 선발전형 중이나 합격 후(출국 전에 한함),

동의서 위조 사실 발견 또는 동의인이 동의사실을 취소한 경우에는 합격 취소나 불합격 처리됩니다.

< 붙임 2 >

[별지 제23호 서식] <개정 2010.6.29, 2013.04.04., 2014.11.21., 2015.09.11., 2019.07.02> [제목개정 2015.09.11.]

질병병력 확인서

1. 본인은 특이질병이 없습니다.( )

2. 본인은 ______________을(를) ___________부터 __________까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병이외의 질병은 없습니다.

3. 기타 특이사항(필요시 기재) :

4. 상기 사실과 상이하거나 미고지 질병병력이 발견될 시 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 PAS의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임에 동의합니다.

년 월 일

성명 : 서명 또는 (인)

태평양아시아협회 회장 귀하

< 붙임 3 >

개인정보 수집/활용 동의서

PAS/코익스는 청년중기 봉사단 선발전형을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집내용 및 이용목적

제공하신 정보는 청년중기 봉사단 모집선발 과정 중 아래 사항의 해당 여부 확인을 위해 사용합니다.

구분

항목

목적

1

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속

제공자 본인식별 절차에 이용

2

학력 및 경력, 자격사항

우대사항에 대한 확인

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인 정보는 정보제공자가 개인정보 수집·활용에 대해 동의한 날로부터 5년간 보유합니다.

- 동의를 철회하는 경우, 제공한 모든 개인 정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이

안전하게 파기됩니다.

3. 개인정보의 제3자 제공

제공하신 정보는 다음과 같이 개인정보 목적 내 제3자 제공을 하고 있습니다.

제공받는 자

제공받는 자의 개인정보 이용목적

제공하는 개인정보 항목

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

제공 근거

코익스

태평양아시아협회

봉사단 모집선발 업무에 따른 자료 제공

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속기관/직위, 학력 및 경력, 자격사항

처리목적

달성 시까지

정보주체의 동의

4. 거부권 및 거부 시 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 활용 동의를 거부할 수 있습니다.

- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하실 경우, 원활한 업무 진행이 불가능할 수 있습니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공 : (동의함 동의하지 않음 □)

개인정보보호법등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및

제3자 제공에 동의함.

2019년 월 일

성명 : (서명 또는 날인)

< 붙임 4 >

범죄경력회보서 발급방법

1. 홈페이지 접속(http://crims.police.go.kr) 및 개인 공인인증서 로그인

2. 외국 입국 / 체류 선택

3. 정보기재 [인쇄방법] 범죄경력회보서/수사경력회보서 선택

. [발급사유] 반드시 외국 입국/체류용으로 기재

4. 회보서 인쇄