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2022-2학기 장학사정관 장학금 신청서

성 명	학 과
학 번	학 년	성별	남, 여
생년월일	전화번호
주 소
보호자성명	본인과의 관계
신청사유
첨부서류 1. 가족관계증명서 2. 건강보험증 사본 3. 건강보험료 납부확인서

※ 성적정보는 학사정보시스템의 정보를 활용하여 확인

위 본인은 모든 기재한 사항이 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후에 사실과 다른 점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 반환할 것을 확약합니다. 또한, 정부학자금대출을 받은 경우 본 대학교가 본인을 대신하여 장학금을 학자금대출 상환하는 것에 동의합니다.

신청인 : (서명)

□ 개인정보 수집‧이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
소속, 성명, 학번, 학년, 핸드폰번호, 계좌번호, 은행명, 예금주	신청 장학생 신청·선발·관리 및 장학금 지급 자격을 확인하기 위함	탈락자는 해당 학기 종료 시 까지, 선발자는 5년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의

□예 □아니요

□ 민감정보 수집‧이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
직전학기 평점평균, 다른 장학금 수혜내역, 학자금 대출내역, 신청 장학금의 제출 서류	신청 장학생 선발심사 용도로 사용됨	탈락자는 해당 학기 종료 시 까지, 선발자는 3년

※ 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의

□예 □아니요

신청일 : 2022년 월 일 .

신청인 : (서명)

목원대학교 총장 귀하