붙임 1

수기 신청서(필수)

주니어닥터 및 엑스사이언스 체험 수기 신청서

이름

사진

연락처

이메일

소속 및 업무

00 고등학교(대학교, 대학원), 2학년 (학교, 학년)

또는 000연구원, 000(기업명)

대학(원)생인 경우 학년, 세부전공, 연구분야

산·학·연 종사자는 구체적인 업무나 연구분야 등

체험내용

주니어닥터 및 엑스사이언스 프로그램

체험 시기 및 체험 프로그램

인터뷰 및 동의 여부

인터뷰에 동의할 경우, 수상자 선정이 가능합니다.

언론 홍보를 위한 인터뷰에 동의하시겠습니까?

예 ( ) 아니오 ( )

홍보자료 활용 동의 여부

본 공모전에 접수한 수기는 반환되지 않고 한국기초과학지원연구원에서 기관 및 사업 홍보자료로 사용되는데 동의하시겠습니까?

예 ( ) 아니오 ( )

개인정보 수집·이용 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 주니어닥터 및 엑스사이언스 체험 수기 공모 참여

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 소속, 연락처, 이메일, 직장명(또는 학교명)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 수상자 사례집 제작·배포 및 한국기초과학지원연구원과 인터뷰 시점까지

4. 수집정보이용방법 : 수상자 사례집 제작, 인터뷰를 통한 기관 성과 홍보 자료로 이용

5. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 당선작 선정에 제외됩니다.

본 공모전에 참여하기 위하여 개인정보를 수집하는 데 동의합니다.

예 ( ) 아니오 ( )

붙임 2

주니어닥터 및 엑스사이언스 체험 수기 내용

본 서식 활용

이공계 대학(원)으로 진학하거나 이공계 분야(학·연·산 등)로 진출하는 데 한국기초과학지원연구원의 주니어닥터나 엑스사이언스 프로그램 체험이 실제로 도움 됐던 경험

붙임 3

재학증명서 또는 재직증명서(필수)

현재 과학고 및 이공계 대학(원) 학생임을 증명할 수 있는 재학증명서, 휴학원,

또는 이공계 분야에 재직중임을 증명할 수 있는 재직증명서 등 사본

붙임 4

주니어닥터 및 엑스사이언스 체험 자료(선택)

언제, 어디서 진행한 프로그램에 참가했는지? (요약)

(예시) 2010년 주니어닥터에 참가

주니어닥터 인증번호 : 2010-000,

주니어닥터 인증서 사본

혹은 프로그램 참가사진 등

엑스사이언스 2011년 7월 미리보는 실험실 참가

엑스사이언스 수료증 또는 프로그램 참가사진 등