HWP문서(붙임 2)_kribb 바이오 부트캠프 신청서(양식).hwp

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“2020년 KRIBB 바이오 창업스쿨(부트캠프)”

KRIBB 바이오 부트캠프 신청서

신청자

성 명

연락처

(사무실)

소 속

(휴대폰)

부서/직급

/

(이메일)

학 력

기 간

학력사항

부터

까지

학교

전공

학위

※ 최종학력부터 기재

경 력

기 간

경력사항

부터

까지

근무처

부서

비고

※ 최종경력부터 기재

창업계획여부

○ 있음, ○ 없음

창업(예정)시기

20 년 월

창업기술

보유현황

창업 기술(아이템)명

기술형태

(아이디어/특허/기술이전)

기술/시장/산업 분야

※ 기술형태가 특허일 경우 등록(출원)번호 기재

※ ex)바이오신약, 유전자치료제, 화장품 등

한국생명공학연구원에서 실시하는 「KRIBB 바이오 부트캠프」에 위와 같이 신청합니다.

[첨부] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

2020년 월 일

성 명 : (날인 또는 서명)

한국생명공학연구원장 귀하

첨부

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 상기 신청서의 참여자 모두의 동의 여부를 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 신청현황 정보에 기재된 모든 인원은 개인정보수집 동의에 반드시 날인 또는 서명하여 신청서 제출시 첨부하여 제출 바랍니다.

구 분

성 명

동의여부

서 명

1

□ 동의 / □ 거부

2

□ 동의 / □ 거부

3

□ 동의 / □ 거부

4

□ 동의 / □ 거부

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 한국생명공학연구원에서 주관하는 『2020년 KRIBB 바이오 창업스쿨』의 신청을 위한 최소 정보의 수집과 이용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 소속, 직위, 휴대폰(전화번호), 전자우편, 학력, 경력

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 참가신청에서 사업종료 보유기간까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

2020년 월 일

한국생명공학연구원장 귀하