사회적기업가 육성사업 예비창업팀 참여신청서

창업지원기관

2121년도 창업지원기관 중 반드시 1곳을 선택하여 작성

창업팀명

창업아이템

사업내용(20자 이내)

사업분야

(1개 선택)

□교육 □보건 □사회복지 □환경 □청소 □보육 □산림보전 및 관리,

□간병·가사지원 □문화·예술 □관광·운동 □문화재 □고용 □기타

자격사항

(대표자)

사업자 보유 여부

타사업체 임원 여부

비고

있음 □

(비고참조)

없음 □

있음 □

(비고참조)

없음 □

사업자가 임대사업자인 경우 □

타사업체가 비영리법인인 경우 □

※ ‘없음’에 체크되어야 자격사항 충족, ‘있음’ 체크 시 비고에 해당될 경우만 충족

창업보육공간

사용희망 여부

□ 사용 □ 미사용

대표자

성 명

생년월일

1900.00.00

휴대전화

성별

주소

E-mail

사회적경제 관련 교육 이수 현황

교육기관

과정명

수료일

소셜벤처경연대회 신청여부

참여연도

신청권역

수상경력 및 정부재정지원 현황(3년 이내)

기관

지원내용

지원기간

지원금액(천원)

사업참여 경로

(해당사항에 체크)

매체홍보□

지인권유□

관련사업참여□

기타□

(SNS, 홈페이지, 포스터 등)

(소셜벤처 경연대회, 창업아카데미 등)

(직접기입)

사회적기업가 육성사업 참여개요(1장 이내로 작성)

창업팀 개요

소셜미션 및 비전

주요 상품 또는 서비스

상품 및 서비스를 간략하게 기재

(예시: 업싸이클링 의류 / 청소년 교육 프로그램)

주요사업 (아이템+비즈니스 모델)

사업목표 (기대효과)

-(사회적)

-(경제적)

창업팀 구성(총 명)

no.

성 명

성별

생년월일

역할

현직

주요경력

연락처

대표

홍길동

1985-10-01

대표

직장인

휴대폰

010-1234-5678

E-mail

팀원

휴대폰

E-mail

팀원

휴대폰

E-mail

팀원

휴대폰

E-mail

...

연번

대상

대상여부

1

(가점 3점)

‘19~’20년 한국사회적기업진흥원이 주관하는 소셜벤처 경연대회 전국대회 진출자

□참여년도:

□부문:

□수상내역:

2

(가점 1점)

‘19~’20년 공공기관(정부, 지방자치단체, 공공기관 등) 주관 사회적경제기업 창업교육 이수자

□참여년도:

□과정명:

□이수여부:

3

(가점 1점)

‘19~’20년 공공기관(정부, 지방자치단체, 공공기관 등) 주관 사회적경제 관련 동아리 지원사업 참여자

□참여년도:

□지원사업명:

□이수여부:

4

(서류심사 면제)

‘19~’20년 한국사회적기업진흥원이 주관하는 청년 협동조합 창업지원에 참여한 이력이 있는 자

□참여년도:

□지원사업명:

□이수여부:

5

(서류심사 면제)

‘20년 제1회 장애인 ICT 보조공학기기 공모전 수상팀

□참여년도:

□수상내역:

사회적기업가 육성사업 창업팀 사업화 계획서

① 해당 사회 문제의 사회적 중요성 및 사업 필요성

② 문제의 본질에 대한 접근 및 분석(문제 상황 및 원인분석, 핵심 이해관계자 정의 등)

③ 종전의 문제 해결 방법 및 그 방법의 장단점 분석

① 문제 해결을 통해 달성하고자 하는 기업의 미션 및 사업 목표

② 문제 해결을 통해 창출할 사회적가치(사회적 임팩트)

① 위에서 제시한 사회 문제 해결에 관심을 갖게 된 계기, 기타 관련 경험

② 사회적경제기업 창업 관련 역량(관련 교육, 업무 경험 등)

③ 예비 사회적기업가로서의 향후 목표 및 포부

① 팀 구성 계기 및 사회적경제기업 창업 관련 역량(관련 교육, 업무 경험 등)

① 창업하고자 하는 아이템(제품 및 서비스) 컨셉 설명

② 기존 유사 사례 및 경쟁자 분석(국내외 사례), 차별화 포인트 설명

① SWOT 분석 등을 통한 내부 역량(강점/약점) 및 외부 환경(기회/위협) 분석

- 사업 아이템의 실현 가능성 분석(시장의 성장 가능성, 팀의 역량 등) - 해당 비즈니스 수행에 따른 리스크와 그에 따른 대비책

② 고객 정의(수요계층-수혜계층 및 비용부담자 구별할 것)

① 수익 창출 구조(핵심 고객, 판매 채널, 생산 원가 및 판매가 추정 등)

- 해당 아이템의 경쟁력(가격 경쟁력, 기술력, 전달 체계 등)

① 제품 및 서비스 개발 과정 및 단계, 추진전략, 계획

② 초기 시장 진입 / 마케팅 전략/ 향후 계획 등

① 필요 역량 진단 및 역량 확보 계획

② 초기 운영 인력 확보 및 관리 계획(창업 멤버 간 의사결정 구조 및 지분 구조 포함)

① 사업화 추진 일정계획 및 창업 목표 시기

② (예비)사회적기업 등 전환 계획 등

세부 사업화 내용

2021년

4

5

6

7

8

9

10

11

12

① 해당 창업을 통해 해결하고자 하는 사회 문제의 해결 가능성 및 효과

(분석한 시장 및 대상 고객을 중심으로 구체적인 기대효과 서술)

① 매출 창출 및 고용 창출 효과

② (추가)수익의 사회적 환원 계획

수상경력 및 정부재정지원 현황(3년 이내)

대회명

수상내역

수상일자

시행기관

아이템

2020 소셜벤처 경연대회

창업아이디어 부문 대상

2012000-00

한국사회적기업진흥원

20자 이내 기재

지원기관

지원사업명

지원내용

지원기간

지원금액(천원)

OOO진흥원

OOO지원사업

창업비용,멘토링

2020-01-10

~ 2020-12-09

50,000

(서식5) 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서(1페이지)

이름(○○○)

21~22페이지 [서식 5] 양식을 출력하여

대표 및 팀원 모두 날인 후 스캔하여 삽입

삽입한 자료는 식별할 수 있어야 함

(전자서명 파일이 있는 경우 별도 출력하여 날인하지 않고

서식에 서명 이미지를 삽입 후

본 페이지를 삭제하고 붙여넣기 하여 제출)

(서식5) 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서(2페이지)

이름(○○○)

21~22페이지 [서식 5] 양식을 출력하여 날인 후 스캔하여 삽입

삽입한 자료는 식별할 수 있어야 함, 대표 및 팀원 모두 제출

(전자서명 파일이 있는 경우 별도 출력하여 날인하지 않고

서식에 서명 이미지를 삽입 후

본 페이지를 삭제하고 붙여넣기 하여 제출)

(서식6) 사회적기업가 육성사업 창업팀 신청 확약서

23페이지 [서식 6]의 양식을 출력하여 날인 후 스캔하여 삽입

삽입한 자료는 식별할 수 있어야 함, 대표 및 팀원 모두 제출

(전자서명 파일이 있는 경우 별도 출력하여 날인하지 않고

서명 이미지를 삽입 후

본 페이지를 삭제하고 붙여넣기 하여 제출)

대표 및 팀원의 총사업자등록내역

이름(○○○)

계속 보유하고 있거나 폐업한 사업자명 및 폐업일자가 명시되어야함

서류의 발행일자는 공고문 이후에 한 함

“이미지 삽입”

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

필요시 페이지 추가 가능)

대표 및 팀원의 사업자등록사실여부

이름(○○○)

사업자등록을 한 사실이 없어

“총사업자등록내역”이 발급되지 않는 경우에 발급 가능

확인기간은 2015년부터이며,

서류의 발행일자는 공고문 이후여야 함

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

필요시 페이지 추가 가능)

사업자등록증

(법인 또는 개인사업자 등록증)

“이미지 삽입”

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

(해당 시) 비영리단체 대표 또는 임원

이름(○○○), 기관명(○○○○○)

비영리단체 임원으로 정기적인 급여성 대가를 받고 있지 않은 경우 이를 증명하는 문서(공문 등) 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

페이지 추가 가능)

(해당 시)가산점 및 서류심사 면제, 기타 증빙서류

이름(○○○), 기관명(○○○○○)

서류심사 가산점, 서류심사 면제에 해당하는 경우 증빙서류 및

매출, 고용, 투자 등 기타 실적 증빙서류

(예시: 소셜벤처 경연대회 상장, 교육과정 수료증 등)

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

페이지 추가 가능)

(해당 시)특허출원, 상표권, 자격증, 수상경력 등

이름(○○○)

특허출원, 상표권, 자격증, 수상경력 증빙 서류

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

페이지 추가 가능)

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

한국사회적기업진흥원은 2021년 사회적기업가 육성사업 창업팀의 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 한국사회적기업진흥원, 창업지원기관, 창업지원기관 평가용역수행기관, 이력성과조사 용역수행기관

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 사회적기업가 육성사업 지원자의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 사회적기업가 육성사업 참가자의 개인정보

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우 사회적기업가 육성사업 신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

□ 제3자 정보 제공 동의

한국사회적기업진흥원이 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제제사항 해당 여부 확인, (예비)사회적기업 인증 지원 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 한국사회적기업진흥원, 창업지원기관, 창업지원기관 평가용역수행기관, 이력성과조사 용역수행기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 창업지원사업 중복지원 검토, 제제사항 해당 여부 확인

○ 권역별 통합지원기관: (예비)사회적기업 인증 지원

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

○ 권역별 사회적기업 지원기관: 성명, 이메일주소, 추진 사업명 및 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

○ 타 정부기관, 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

○ 권역별 통합지원기관: 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우 사회적기업가 육성사업 자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 사업운영지침상의 제제사항 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지않음

사회적기업가 육성사업 창업팀 신청 확약서

본인은 한국사회적기업진흥원에서 시행하는 사회적기업가 육성사업에 신청함에 있어 다음의 사항을 확약합니다.

○ 제출한 신청서류의 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없으며 만약 허위의 내용이 확인된 경우(사업종료 이후에도 해당)에는 선정취소 및 사업비 환수 조치, 관련 정부지원사업 참여제한 등의 불이익을 감수할 것을 동의하며 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

○ 사회적기업가 육성사업의 지원대상 선정절차 및 방식과 관련한 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

○ 창업지원 대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약종료일 이전에 사업운영지침 등에 따른 창업을 이행하고, 협약 종료일로부터 1년 이상 창업기업을 유지할 것을 확약하고 이를 어길시에는 운영규정에 따라 사업비 환수, 관련 정부지원사업 참여제한 등의 불이익을 감수할 것을 동의하며 이에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다.

20 년 월 일

한국사회적기업진흥원장 귀하