결 재	담 당	계 장	과 장	원 장

입학(등록)포기각서

성 명 :

수 험 번 호 :

학 과 :

상기 본인은 목원대학교 대학원 학년도 (전기, 후기)모집 과에 합격하였으나 개인사유로 인하여 입학을 취소하고 등록을 포기하고자 이에 포기 각서를 제출하오니 등록금을 환불하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
등록금업무 처리	성명, 학번, 전화번호, 환불계좌번호	｢고등교육법｣ 제11조

년 월 일

입학(등록)포기자 : (인)

목원대학교 대학원장 귀하

제출서류 1. 등록금 납입영수증 1부.

2. 통장 사본(본인 명의) 1부.