어느 노교수가 젊은 제자들에게 꼭 전하고 싶은 말

어찌해도 오늘의 시간은 흘러간다

.

그런데 내일은 바로 오늘 이 순간이 만들어낸다

. 

그렇다면…

.

가족상담과 가족치료

7. MRI의 상호작용적 가족치료

목원대학교 사회복지학과 권  중  돈



 기반

: 일반체계이론과 1차 사이버네틱스, MRI의 의사소통연구



 특성

: 가족의 잘못된 문제해결시도(failed attempted solution)가 문제를

   악화시킨다고 보고

, 가족내 문제를 유지시키는 피드백 고리를 찾아내고, 

   가족규칙 내에 작은 변화를 일으켜 치료하는 

Brief Therapy Model(10회기 이내)



 MRI의 의사소통 가족치료에서 단기치료인 상호작용 치료모델로 발전



 1단계: 1950년대 Bateson의 의사소통 연구, 이중구속, 가족항상성 개념 



 2단계: MRI(1959)-Brief Therapy Center(1967). Haley, Watzlawick 등. 의사소통 가족치료모델

    에 입각하여 역기능적 상호작용 해결

.  조현병 가족과 일반 역기능가족 치료



 3단계: MRI 단기치료센터의 상호작용 가족치료모델, failed attempted solution 문제 해결



 의사소통 가족치료는 성공으로 인해 죽어버렸다

:  Satir, Haley, Milan Group 모델 발전



  Fisch, Weakland, Watzlawick, Beavin 등이 대표적 치료자



 기반

: 일반체계이론과 1차 사이버네틱스, MRI의 의사소통연구



 특성

: 가족의 잘못된 문제해결시도(failed attempted solution)가 문제를

   악화시킨다고 보고

, 가족내 문제를 유지시키는 피드백 고리를 찾아내고, 

   가족규칙 내에 작은 변화를 일으켜 치료하는 

Brief Therapy Model(10회기 이내)



 MRI의 의사소통 가족치료에서 단기치료인 상호작용 치료모델로 발전



 1단계: 1950년대 Bateson의 의사소통 연구, 이중구속, 가족항상성 개념 



 2단계: MRI(1959)-Brief Therapy Center(1967). Haley, Watzlawick 등. 의사소통 가족치료모

    에 입각하여 역기능적 상호작용 해결

.  조현병 가족과 일반 역기능가족 치료



 3단계: MRI 단기치료센터의 상호작용 가족치료모델, failed attempted solution 문제 해결



 의사소통 가족치료는 성공으로 인해 죽어버렸다

:  Satir, Haley, Milan Group 모델 발전



  Fisch, Weakland, Watzlawick, Beavin 등이 대표적 치료자

Paul Watzlawick

(1921-2007)

1. 발달배경과 특성

2. 주요개념

2.1. 의사소통(communication)

•  의사소통의 원리(axiom)는 다음과 같다.



 

the impossibility of no communication



 the content and relationship level of communication

  : 의사소통은 내용의 전달 뿐만 아니라 의사소통을 통하여 관계를 설정한다



 the punctuation of the sequence of events

 : 의사소통은 연속되는 것이므로 어느 것이 자극이고 반응인지를 구분하기 힘들다.



 digital and analogical communication: 두 수준이 일치하지 않는 경우 문제 발생



 digital com: 언어수준의 직접 또는 간접적 메시지



 analogical com: 비언어적 수준, 의사소통의 주된 관심사 또는 화자간의 관계설정 노력



 symmetrical and complementary interaction



 대칭적 관계

: 두 사람이 대등하게 행동하고, 상대방을 비판하고 충고함



 보완적 관계

: 한 사람이 다른 사람의 부족한 점을 메워주거나, 지배-의존 관계 

•  의사소통의 원리(axiom)는 다음과 같다.



 

the impossibility of no communication



 the content and relationship level of communication

  : 의사소통은 내용의 전달 뿐만 아니라 의사소통을 통하여 관계를 설정한다



 the punctuation of the sequence of events

 : 의사소통은 연속되는 것이므로 어느 것이 자극이고 반응인지를 구분하기 힘들다.



 digital and analogical communication: 두 수준이 일치하지 않는 경우 문제 발



 digital com: 언어수준의 직접 또는 간접적 메시지



 analogical com: 비언어적 수준, 의사소통의 주된 관심사 또는 화자간의 관계설정 노



 symmetrical and complementary interaction



 대칭적 관계

: 두 사람이 대등하게 행동하고, 상대방을 비판하고 충고함



 보완적 관계

: 한 사람이 다른 사람의 부족한 점을 메워주거나, 지배-의존 관계 

2. 주요개념

 



 개념

:  서로 상치되는 내용의 double-message를 받은 사람은 그 사람과 밀접한 

관계를 

  맺고 있기 때문에 어느 한 측면의 

message를 선택하게 되면 처벌받게 되므로, 선택하지

  못하는 상황에 지속적으로 노출되어 구속받는 상태



 이런 구속이 계속되면 대인관계에서 왜곡된 의사소통을 하게 되며

, 조현병 유발



 예 

1: 조현병 청년을 면회 온 어머니가 아들이 달려와 안으려 하자, 뒤로 물러서며

  손을 내 젖는 행동을 하자

, 청년이 멈춰 서게 되었는데, 이때 어머니가 “왜 넌 날 사랑

  하지 않니

?”라고 말하며 팔을 벌려 안으려고 함



 예 

2: “ 이 지시를 무시하라”는 상사의 말



 단

, 정서적 유대관계가 없는 경우에는 double messages가 double bind로 전이 

안됨



 결과적으로 이중구속의 개념은 문제를 유발한 가해자와 피해자를 나누는 이분법적 사고

  에 기반한 개념으로 최근에는 활용되지 않음 

2. 2. 이중구속(double bind)

2. 주요개념

2. 3. 피드백 고리, 가족항상성, 가족규칙

1) 피드백 고리(feedback loop)  

•

 개념

: 의사소통을 반복하면서 정보교환, 상호간의 행동을 억제 증가시키는 상호작용체계

•  negative feedback(유지, 안정)  vs positive feedback(변화)

•   first order change(부분변화, 규칙유지) vs second order change(체계 변화, 규칙변화)

2) 가족항상성(family homeostasis)

•  개념: 체계가 균형에 위협을 받았을 때 이를 회복하려는 경향

•  가족은 증상을 만들어 냄으로써 항상성을 유지하며, 증상은 가족을 유지시키는 기능함

3) 가족규칙(family rules)

•  개념: 오랜 시간에 걸쳐 가족행동을 제한하는 관계상의 합의사항, 가족항상성 유지

•  명시적 규칙(explicit rule) vs 암묵적 규칙(implicit rule)

•  meta-rule: 규칙을 총괄하는 상위규칙으로, 병리가족은 규칙 변경안된다는 강한 상위규칙

1) 피드백 고리(feedback loop)  

•

 개념

: 의사소통을 반복하면서 정보교환, 상호간의 행동을 억제 증가시키는 상호작용체계

•  negative feedback(유지, 안정)  vs positive feedback(변화)

•   first order change(부분변화, 규칙유지) vs second order change(체계 변화, 규칙변화

2) 가족항상성(family homeostasis)

•  개념: 체계가 균형에 위협을 받았을 때 이를 회복하려는 경향

•  가족은 증상을 만들어 냄으로써 항상성을 유지하며, 증상은 가족을 유지시키는 기능함

3) 가족규칙(family rules)

•  개념: 오랜 시간에 걸쳐 가족행동을 제한하는 관계상의 합의사항, 가족항상성 유지

•  명시적 규칙(explicit rule) vs 암묵적 규칙(implicit rule)

•  meta-rule: 규칙을 총괄하는 상위규칙으로, 병리가족은 규칙 변경안된다는 강한 상위규칙

2. 주요개념

2. 4. failed attempted solution



 가족 내에 문제가 발생하면 자체적으로 문제해결을 시도하지만

, 가족의 현재 상태를 유지

  하려는 시도에서 문제해결책을 강구하게 되므로

, 이런 해결책을 계속 사용하게 되면

  문제가 만성화되고 악화됨

. 즉, 문제의 자기강화주기(self reinforcing cycle)가 반복됨



 IP 가족: The more struggle, the more sinking; The more sinking, the more struggle.



 failed attempted solution의 6가지 유형



 의도적으로 심사 숙고하려는

(spontaneous deliberately) 시도



 위험을 피할 수 없는데도 위험부담이 없는 방법

(no-risk method)의 시도



 두려운 사건을 연기함으로써 문제를 해결하려는 시도



 논쟁을 통해서 대인관계상의 조화로운 관계를 얻으려는 시도



 혼자 격리됨으로써 관심을 끌려는 시도



 자기를 방어함으로써 타인의 의심을 확신시키는 시도



 가족 내에 문제가 발생하면 자체적으로 문제해결을 시도하지만

, 가족의 현재 상태를 유지

  하려는 시도에서 문제해결책을 강구하게 되므로

, 이런 해결책을 계속 사용하게 되면

  문제가 만성화되고 악화됨

. 즉, 문제의 자기강화주기(self reinforcing cycle)가 반복됨



 IP 가족: The more struggle, the more sinking; The more sinking, the more struggl



 failed attempted solution의 6가지 유형



 의도적으로 심사 숙고하려는

(spontaneous deliberately) 시도



 위험을 피할 수 없는데도 위험부담이 없는 방법

(no-risk method)의 시도



 두려운 사건을 연기함으로써 문제를 해결하려는 시도



 논쟁을 통해서 대인관계상의 조화로운 관계를 얻으려는 시도



 혼자 격리됨으로써 관심을 끌려는 시도



 자기를 방어함으로써 타인의 의심을 확신시키는 시도

3. 치료목표와 과정



 전략적 가족치료는 제시된 문제

(presenting problem)의 해결이 목표



 그러나 증상제거는 

1차적 목표이며, 체계의 변화가 최종적 목표



 MRI 상호작용모델은 ‘관찰 가능한 구체적 행동의 변화를 통한 체계 전체 변화’ 추구



 치료자는 문제상황을 재구조화하여 인식의 변화를 꾀하고

, 증상에 대해 처방하며, 

  문제행동을 대체시키는 대안적 행동과 규칙의 제시 등을 제시하여 체계의 변화를 유도



 전략적 가족치료는 제시된 문제

(presenting problem)의 해결이 목표



 그러나 증상제거는 

1차적 목표이며, 체계의 변화가 최종적 목표



 MRI 상호작용모델은 ‘관찰 가능한 구체적 행동의 변화를 통한 체계 전체 변화’ 추



 치료자는 문제상황을 재구조화하여 인식의 변화를 꾀하고

, 증상에 대해 처방하며,

  문제행동을 대체시키는 대안적 행동과 규칙의 제시 등을 제시하여 체계의 변화를 유

3. 1. 치료목표



 문제행동은 역기능적 의사소통의 은유이므로 의사소통유형의 변화가 이루어져야 한다



 문제나 증상은 외부의 힘에 의해서만 변화될 수 있다



 문제는 통찰이나 인지변화보다는 구체적인 행동의 변화를 필요로 한다

(전략적 개입필요)



 치료적 개입의 시의성에 따라 치료적 개입의 효과가 달라진다



 치료는 가족의 안정성과 균형성을 와해시키기 위한 정적 피드백 활용

(2차적 변화유도)



 문제행동은 역기능적 의사소통의 은유이므로 의사소통유형의 변화가 이루어져야 한다



 문제나 증상은 외부의 힘에 의해서만 변화될 수 있다



 문제는 통찰이나 인지변화보다는 구체적인 행동의 변화를 필요로 한다

(전략적 개입필요



 치료적 개입의 시의성에 따라 치료적 개입의 효과가 달라진다



 치료는 가족의 안정성과 균형성을 와해시키기 위한 정적 피드백 활용

(2차적 변화유도

3.2.1  치료과정: 변화의 조건

3. 치료목표와 과정



 치료빈도 및 기간

: 단기치료. 주 1회의 간격으로 10sessions이내



 1단계: 치료적 상황에 대한 도입단계 (치료과정에 대한 전체적 소개)



 치료과정의 진행에 대한 물리적이며 조직적인 상황



 치료를 통해 얻을 수 있는 이익



 치료팀의 

teamwork



 관찰과 기록의 유용성 등을 설명 즉

, 치료과정



  2단계: 문제정의를 위한 질문 단계(IP의 주된 호소를 규명하는 단계)



 현재 가장 불편한 것 또는 문제로 지적한 것을 가능한 한 구체적 행동으로 정의



 3 단계: 문제유지적 행동에 대한 평가단계(attempted solution 확인단계)



 가족이 기존에 시도했던 문제해결방법이 오히려 문제라고 정의함



 치료빈도 및 기간

: 단기치료. 주 1회의 간격으로 10sessions이내



 1단계: 치료적 상황에 대한 도입단계 (치료과정에 대한 전체적 소개)



 치료과정의 진행에 대한 물리적이며 조직적인 상황



 치료를 통해 얻을 수 있는 이익



 치료팀의 

teamwork



 관찰과 기록의 유용성 등을 설명 즉

, 치료과정



  2단계: 문제정의를 위한 질문 단계(IP의 주된 호소를 규명하는 단계)



 현재 가장 불편한 것 또는 문제로 지적한 것을 가능한 한 구체적 행동으로 정의



 3 단계: 문제유지적 행동에 대한 평가단계(attempted solution 확인단계



 가족이 기존에 시도했던 문제해결방법이 오히려 문제라고 정의함

3.2. 2 치료과정: 치료의 단계

3. 치료목표와 과정



 4단계: 치료목표 수립단계



 치료자와 가족 구성원이 성취 가능한 변화목표 수립



 측정가능하며 관찰할 수 있는 구체적 행동으로 정함



 5단계: 치료적 개입의 선택 및 실행단계



 정의한 문제와 수립한 목표에 맞춰 치료적 개입방법을 선정하고 실시함



 6단계: 종결단계 



 치료과정을 통해 성취한 것

, 해결되지 못한 것, 종결 후 변화의 지속성 등에 대해 

   치료자와 가족 구성원이 검토하는 단계



 궁극적 해결을 하지 못했더라도 장래 지속될 수 있는 변화가 시작됨을 인식



 4단계: 치료목표 수립단계



 치료자와 가족 구성원이 성취 가능한 변화목표 수립



 측정가능하며 관찰할 수 있는 구체적 행동으로 정함



 5단계: 치료적 개입의 선택 및 실행단계



 정의한 문제와 수립한 목표에 맞춰 치료적 개입방법을 선정하고 실시함



 6단계: 종결단계 



 치료과정을 통해 성취한 것

, 해결되지 못한 것, 종결 후 변화의 지속성 등에 대해

   치료자와 가족 구성원이 검토하는 단계



 궁극적 해결을 하지 못했더라도 장래 지속될 수 있는 변화가 시작됨을 인식

3.2. 2 치료과정: 치료의 단계



 가족내의 의사소통 유형을 해석해주거나

, 잘못된 의사소통양식을 지적, 개선 방법 지시



 새로운 의사소통 방법을 교육하거나 새로운 규칙을 따르도록 함



 특정 행동 변화를 위해 문제와 관련된 행동을 지시하거나 과제를 부과

(과제부여기법)



 과제는 수행 가능한 쉬운 문제부터 시작하여 작은 변화를 일으켜 체계 변화 유도



 가족내의 의사소통 유형을 해석해주거나

, 잘못된 의사소통양식을 지적, 개선 방법 지



 새로운 의사소통 방법을 교육하거나 새로운 규칙을 따르도록 함



 특정 행동 변화를 위해 문제와 관련된 행동을 지시하거나 과제를 부과

(과제부여기법



 과제는 수행 가능한 쉬운 문제부터 시작하여 작은 변화를 일으켜 체계 변화 유도

4. 치료자 역할과 치료기법



 가족체계와 분리되어 있으면서 부분적으로 가족과 합류하는 객관적 관찰자



 지위

: one-down position: 수동적 자세



 one-up position일 경우 치료자가 보다 권위적으로 느껴져서 가족은 저항하기 쉽고, 

   지나친 저항은 치료관계를 이끌어 가는데 어려움 초래할 가능성 높음



 그러나 치료적 개입이나 면접 때는 상황에 따라 지시적이고 능동적인 역할을 수행 



 역할

: 관찰자, 역할모델, 교사, 중개자 등의 역할



 가족체계와 분리되어 있으면서 부분적으로 가족과 합류하는 객관적 관찰자



 지위

: one-down position: 수동적 자세



 one-up position일 경우 치료자가 보다 권위적으로 느껴져서 가족은 저항하기 쉽고,

   지나친 저항은 치료관계를 이끌어 가는데 어려움 초래할 가능성 높음



 그러나 치료적 개입이나 면접 때는 상황에 따라 지시적이고 능동적인 역할을 수행 



 역할

: 관찰자, 역할모델, 교사, 중개자 등의 역할

4.1. 치료자 역할

4.2.1. 치료기법: 직접적 지시

4. 치료자 역할과 치료기법



 IP와 치료자와의 대립구조를 이용하여 증상을 처방(prescription)하는 기법으로, IP의 

  치료적 개입에 대한 저항이 전제되어야 함



 처방

: IP의 문제나 증상행동을 계속하거나 증가시키라고 지시



 처방에 저항

: 증상의 중지



 처방의 수용

: 치료자에 협력한 것이므로 앞으로도 계속 협력하거나, 증상의 증감을 

    IP 스스로 통제할 수 있다면 증상의 조작이 가능하다는 의미



 제지

(restraint): 소극적 노력을 하는 IP에게 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가

   지나치게 빠르다고 지적



 IP와 치료자와의 대립구조를 이용하여 증상을 처방(prescription)하는 기법으로, IP의

  치료적 개입에 대한 저항이 전제되어야 함



 처방

: IP의 문제나 증상행동을 계속하거나 증가시키라고 지시



 처방에 저항

: 증상의 중지



 처방의 수용

: 치료자에 협력한 것이므로 앞으로도 계속 협력하거나, 증상의 증감을 

    IP 스스로 통제할 수 있다면 증상의 조작이 가능하다는 의미



 제지

(restraint): 소극적 노력을 하는 IP에게 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도

   지나치게 빠르다고 지적

4.2.2. 치료기법: 역설적 개입(치료적 이중구속)



 재정의

(reframing):문제, 상호작용에 새로운 의미를 부여하거나 해석하되, 주로 긍정해석



 보상

(Quid Pro Quo): 배우자가 상대방이 무엇을 원하는 지를 질문하여, 그 배우자가 

   원하는 것을 해주도록 하는 기법으로

, 배우자 간의 보상을 규칙으로 정하는 기법



 재정의

(reframing):문제, 상호작용에 새로운 의미를 부여하거나 해석하되, 주로 긍정해



 보상

(Quid Pro Quo): 배우자가 상대방이 무엇을 원하는 지를 질문하여, 그 배우자가

   원하는 것을 해주도록 하는 기법으로

, 배우자 간의 보상을 규칙으로 정하는 기법

4.2.3. 치료기법: 재정의, 보상기법



  뇌졸중 재활치료 사례 

(별도 file) 참조



  뇌졸중 재활치료 사례 

(별도 file) 참

5.1. 적용사례: 뇌졸중 재활치료 사례

5. 적용 사례와 평가

•

 가족이 호소하는 문제를 우선적으로 해결해주므로

, 가족의 적극 참여 유도할 수 있음 

•

  우회적이면서 간접적 의사소통 유형이 많은 한국가족의 의사소통 유형 변화에 효과적

•

 가족이 시도했던 실패한 해결책에 문제가 있다고 보고

, 구체적인 행동과 가족규칙의 

   변화라는 ‘작은 변화’를 도모하므로 가족의 수용가능성 높음

•

 단기가족치료로서 치료에 대한 가족의 시간부담이 적어

, 가족의 참여가능성 높음

•

 역설적 개입에 따르는 윤리적 문제 제기될 수 있음

•

 치료자가 

one-down position을 취하는 것이 겸손하게 보일 수도 있으나, 한국가족의

  경우 전문가의 지시적 개입을 희망하는 경향이 강하므로

,  가족신뢰를 얻지 못할 수 있음

•

 가족이 호소하는 문제를 우선적으로 해결해주므로

, 가족의 적극 참여 유도할 수 있음 

•

  우회적이면서 간접적 의사소통 유형이 많은 한국가족의 의사소통 유형 변화에 효과적

•

 가족이 시도했던 실패한 해결책에 문제가 있다고 보고

, 구체적인 행동과 가족규칙의 

   변화라는 ‘작은 변화’를 도모하므로 가족의 수용가능성 높음

•

 단기가족치료로서 치료에 대한 가족의 시간부담이 적어

, 가족의 참여가능성 높음

•

 역설적 개입에 따르는 윤리적 문제 제기될 수 있음

•

 치료자가 

one-down position을 취하는 것이 겸손하게 보일 수도 있으나, 한국가족

  경우 전문가의 지시적 개입을 희망하는 경향이 강하므로

,  가족신뢰를 얻지 못할 수 있음

5. 2. 이론 평가