고속도로 장학금 제출서류 목록

구 분

서 류

공 통

1. 고속도로 장학금 신청서 1부, 개인정보 수집 및 활용동의서 1부

2. 재학증명서(미취학 아동 제외) 1부

3. 신청서 본인 통장 사본 1부

4. 교통사고사실확인원(경찰서 발행) 1부

5. 사고자와 관계 증명 서류 1부

- (사망) 가족관계증명서 또는 제적등본

- (장애) 가족관계증명서 또는 주민등록등본

해

당

자

기초·

차상위계층

6. 국민기초생활보장법에 의한 수급자 증명서 등 생활형편 증명서

장애인

6. 장애인복지카드(장애인등록증) 사본 1부

휴학생

6. 재적증명서 및 1학기 등록금 영수증

한부모가정

6. 한부모가족지원법에 의한 한부모가정 증명서

기 타

사실관계 파악을 위하여 추가로 제출을 요구하는 서류(필요 시)

고속도로 장학금 신청서(신규신청)

구 분

경제여건

학 년

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

본 인

인적사항

성 명

생년월일

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

주 소

(우)

연 락 처

이 메 일

사 고

현 황

사고유형

사고일시

년

월

일

:

장 소

고속도로

km 지점( 방향)

사고내용

증빙서류로 대체

직접

작성

피 해 자

인적사항

성 명

생년월일

피해내용

성 명

생년월일

피해내용

성 명

생년월일

피해내용

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

기 타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

고속도로 장학금 신청서(재신청)

구 분

경제여건

학 년

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

본 인

인적사항

성 명

생년월일

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

주 소

(우)

연 락 처

이 메 일

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

기 타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 제공자

1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리, 사업 결과 홍보 및 사업소개 등(가명사용)

수집 및 이용하는 개인정보 내용

신청서 등 제출된 서류 상의 개인정보

인적사항(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 학력), 경제여건, 사고기록 등

개인정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 최종 선발 시까지(단, 장학생으로 최종 선발된 경우 영구 보유)

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

2. 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리

수집 및 이용하는 민감정보 내용

신청서 등 제출된 서류 상의 민감정보

장애여부 및 장애등급

민감정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 최종 선발 시까지(단, 장학생으로 최종 선발된 경우 영구 보유)

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

[작성예시] 고속도로 장학금 신청서(신규신청)

구 분

경제여건

학 년

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

본 인

인적사항

성 명

홍길동

생년월일

0000.00.00

학 교 명

한국고등학교

(학과명)

(입학연도) 2022년

(학년) 3학년

주 소

경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호

(우)

13595

연 락 처

010-0000-0000

이 메 일

expressway@hsf.or.kr

사 고

현 황

사고유형

사고일시

2020년

1월

1일

11:00

장 소

경부고속도로

200km 지점(부산방향)

사고내용

증빙서류로 대체

직접

작성

(교통사고사실확인원 등 증빙서류를 첨부하였거나,

가족 수혜 시 증빙서류를 이미 제출했던 경우는 작성 불필요)

피 해 자

인적사항

성 명

홍철수

생년월일

0000.00.00

피해내용

성 명

생년월일

피해내용

성 명

생년월일

피해내용

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

길영희

0000.00.00

자영업

010-0000-0000

홍은동

0000.00.00

회사원

010-0000-0000

기 타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

0000 년 0 월 00 일

신청인(보호자) : (서명)