신청구분

☐ 다문화가족 자녀 ☐ 국민기초생활보장 수급권자 자녀

☐ 북한이탈주민 자녀

학적사항

학 교

※ 반드시

원본사진 첨부

학 과(부)

학 년

*2017년 1학기 진급학년 기재

성 명

국 적

주민등록번호

-

성 별

남 · 여

현 주 소

연 락 처

(휴대폰)

(자택)

E-mail

가족사항

관 계

성 명

연 령

비 고

(다문화가족의 경우 국적기재)

본인은 산학협동재단의 2017학년도 장학생이 되고자 지원 신청하오며, 본인이 귀 재단 장학생 으로 선발되었을 시 장학금 수령에 대한 제반사항을 본인이 재학하는 대학의 총장에게 위임합니다.

※ 첨부 서류 1. 자기소개서(A4용지 1매 이내, 글자크기 11 Point) 1부.

2. 재학증명서, 주민등록등본, 가족관계증명서 각 1부.

3. 사회적배려 대상자 입증서류, 지도교수 추천서 각 1부.

4. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서, 신청인 서약서 각 1부.

5. 장학금 수령을 위한 은행계좌 확인서 1부. 끝.

년 월 일

장학생후보자 : (인 또는 서명)

대학교 총 장 : (직인)

재단법인 산학협동재단 이사장 귀하

1. 성장배경

2. 장학금 신청동기

3. 학업 및 진로계획

4. 기타 (하고싶은 말)

소 속

성 명

생년월일

학 번

추천이유 및 특기사항

상기 학생을 위와 같은 사유로 산학협동재단의 장학생 선발자로 인정되어

2017학년도 제 학기 장학생 후보자로 추천합니다.

년 월 일

추천인

소속 : 대학교 학부(과)

직위 :

성명 : (인)

재단법인 산학협동재단 이사장 귀하

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집·이용 목적

장학금지원

￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

￭ 이중지원 판단 및 확인

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집·이용 항목

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학생 최종선발시까지 위 이용목적을 위하여

보유·이용됩니다. 단, 최종 선발된 장학생의 정보는 영구보존됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청·선정·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호,여권번호,외국인등록번호] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 제공 ‧ 조회에 관한 사항

제공·조회대상

기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부,

농림수산식품부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공·조회 목적

제공·조회할 개인정보항목

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

위 개인정보는 제공·조회에 관한 동의일로부터 장학생 최종선발시까지 위 제공·조회 목적을 위하여

보유·이용됩니다. 단, 최종 선발된 장학생의 정보는 영구보존됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청·선정·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공·조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호,여권번호,외국인등록번호] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

구 분

종 류

중복지원해당

학자금

지원기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부,

농림수산식품부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한

사업을 하는 비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체

학

자

금

종

류

대출

￭ 한국장학재단 학자금

-든든학자금(취업후 상환 학자금 대출), 일반상환학자금(WEST 포함), 농어촌출신대학생학자금융자

￭ 타기관 학자금

-공무원학자금 대출(공무원연금공단), 군인 대학 학자금 대부(국방부), 장기복무제대군인 학자금 대부(국가보훈처),

사립학교교직원학자금대출(사립학교교직원연금공단), 근로자학자금 대부(한국산업인력공단, 근로복지공단) 등

장학금

￭ 한국장학재단 장학금

- 한국장학재단 국가장학금Ⅰ·Ⅱ유형, 대통령과학장학금, 대통령드림장학금,국가우수장학금(이공계 및 인문

사회계), 국가연구장학금(이공계 및 인문사회계), 전문대학성적우수장학금, 사랑드림장학금 등

한국장학재단 지원 장학금

￭ 정부, 공공기관, 지방공기업, 지자체, 민간장학재단, 기업, 대학 등으로부터 지급받은 장학금

- 군장학금, 국가유공자장학금, 하이서울장학금, 삼성꿈장학재단 장학금 등

기타

학비 지원

￭ 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원

- 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우

중복지원 예외사항

￭ 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 기숙사비, 간부장학금 등의 추가 지원은 등록금과 무관할 경우 인정

※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정

￭ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

학 과

학년

성 명

결격 사유

비 고

* 결격 사유 관련

증빙서류를 첨부

하실 것

구 분

내 용

1. 대학명

2. 은행명 및 계좌번호

(※ 반드시 해당 학교 통장 계좌를 기재)

3. 예금주명

4. 장학담당 부서명

전화번호

5. 장학담당자 성명