mecㆍviewer v1.4 :: [붙임2] 신청관련 서식(신청서 등).hwp

｢붙임 1｣

2023년 4차산업 인재육성 장학생 신청서

신 청 자 인적사항	성 명			성 별	남 · 여
	생년월일			연 락 처
	주 소			이 메 일
	학 교 명		학 과		학 년
	학교소재지	○ ○ (시·군)	캠퍼스명	○ ○ 캠퍼스
	희망분야	□사물인터넷 □인공지능 □로봇공학 □무인 운송 수단 □헬스케어 □가상현실(VR) □기타( )
	2023년 아산시미래장학회 장학금 수혜 여부				여 · 부
보 호 자 인적사항	성 명			학생과의 관 계
	주 소			연 락 처
경제상황	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 □ 해당없음
위 본인은 귀 장학회에서 선발하는 2023년 4차산업 인재육성 장학금 장학생으로 신청합니다. ※ 허위사항 기재 시 장학생선발이 취소되며, 지급된 장학금은 반납 조치함. 2023년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) (재)아산시미래장학회이사장 귀하

｢붙임 2｣

4차 산업 관련 활동 및 미래 계획서

◇ 신청자 성명 : ◇ 분야 :

※ 미래에 대한 계획을 서술하여 주세요.

※ 5페이지 이내 작성(필요시 활동사진, 증빙자료 등을 포함하여 5페이지 이내 작성)

관심 있는 4차 산업은 무엇이며 이와 관련된 어떠한 활동을 하셨습니까?

※ 본인 전공계열과 관련하여 4차산업 연관성 및 현재까지의 경험에 대해 자세히 기술

2. 위(1.항목)와 관련되어 본인의 미래계획은 무엇인가요?

※ 본인 전공계열과 관련하여 미래계획 수립과 달성을 위한 구체적 목표와 추진 및 실행계획(대학 재학 중/ 대학 졸업 후)을 자세히 기술

3. 장학금으로 무엇을 하고 싶으며, 사유는 무엇인가요? (구체적으로)

※ 장학금 사용의 목적성, 계획 달성을 위한 사용 등 부합성을 중심으로 기술

* 단순 생활비 배제

4. 아산의 인재는 무엇이며, 향후 우리 지역을 위해 무엇을 할 예정입니까?

※ 체득한 지식과 경험을 바탕으로 본인이나 타인과 사회에 어떻게 공헌할 것인지 기술

｢붙임 3｣

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

재단법인 아산시미래장학회(이하 ‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중 수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집ㆍ이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중 수혜 확인 및 선발 등
수집ㆍ이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별 정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집ㆍ이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공ㆍ조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공ㆍ조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공ㆍ조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공ㆍ조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리

안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령 하였습니다.

2023년 월 일

학생: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)

※ 신청자, 부모(보호자*) 모두 동의해야 함

* 기타 주민등록상 정보를 함께 하는 가족

(재)아산시미래장학회이사장 귀하