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고속도로 장학금 신청서(신규신청)

고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구 분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

일 반

학 년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음(수혜자 : 관계 : )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음(기관명 : 장학금액 : )

본 인

인적사항

성 명

주민등록번호

-

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주 소

(우)

연 락 처

이 메 일

사 고

현 황

사고유형

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

:

장 소

고속도로

km 지점( 방향)

사고내용

증빙서류로 대체

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

피 해 자

인적사항

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

형제

기타( )

형제

기타( )

형제

기타( )

형제

기타( )

기 타

특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

고속도로 장학금 신청서(재신청)

신청인 본인이 이전에 고속도로 장학금을 받은 적이 있는 경우

구 분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

일 반

학 년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음(수혜자 : 관계 : )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음(기관명 : 장학금액 : )

본 인

인적사항

성 명

주민등록번호

-

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주 소

(우)

연 락 처

이 메 일

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

형제

기타( )

형제

기타( )

형제

기타( )

형제

기타( )

기 타

특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

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(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 개인정보 보호법제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

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년 월 일

신청인(보호자) : (서명)

[작성예시] 고속도로 장학금 신청서(신규신청)

고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구 분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

일 반

학 년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음(수혜자 : 홍제동 관계 : )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음(기관명 : 장학금액 : )

본 인

인적사항

성 명

홍길동

주민등록번호

000000 - 0000000

학 교 명

한국고등학교

(학과명)

(입학연도) 2020년

(학년) 3학년

재학

휴학

주 소

경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호

(우)

13595

연 락 처

010-0000-0000

이 메 일

expressway@hsf.or.kr

사 고

현 황

사고유형

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

2020

1

1

11:00

장 소

경부고속도로

200km 지점(부산방향)

사고내용

증빙서류로 대체

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

(교통사고사실확인원 등 증빙서류를 첨부하였거나,

가족 수혜 시 증빙서류를 이미 제출했던 경우는 작성 불필요)

피 해 자

인적사항

형제

본인

성 명

홍철수

주민등록번호

000000 - 0000000

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존 급)

가 족

사 항

관 계

성 명

생년월일

직 업

연락처

보호자

형제

기타( )

길영희

0000.00.00

자영업

010-0000-0000

형제

기타( )

홍제동

0000.00.00

회사원

010-0000-0000

형제

기타( )

형제

기타( )

기 타

특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

2022900

신청인(보호자) : 길 영 희 (서명)

[작성예시] 개인정보 수집·이용 동의서

(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 개인정보 보호법제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

개인정보 제공자

학교/학과 :

한국고등학교

학년 :

3학년

성명 :

홍 길 동

미취학아동의 경우 성명만 작성

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2022900

신청인(보호자) : 길 영 희 (서명)