신청인

(학생,

부모

또는

보호자)

성 명

생년월일

직 장 명

학생과의 관계

학생의 ( )

직장주소

(직장명)

학자금

(수업료, 입학금)

지원여부

여

지원금액

(※ 등록금이 아닌 직장 지원 금액) 금 원

※ 직장에서 받고 있지 않으면 “부”에 “○” 기입

부

학 생

성 명

생년월일

학 교 명

학교 학년

신청인은 상기와 같이 직장으로부터 학자금(수업료, 입학금)을 지급받고 있지

않음(부분지급)을 확인합니다.

20 년 월 일

확인자 사업장명 : (부서명 : )

사 업 주 : (직인 또는 대표자 날인)

(대표자)

안산시장 귀하

※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자 또는 가족이 직장 재직 시에만 제출하시기 바랍니다.