충남서부아이(i)스쿨 멘토링활동 장학생 신청서

신청자

성 명

주민등록

앞번호

성별

남 / 여

이동전화

이메일

주 소

기 장학금

수혜여부

충남인재육성재단의 장학금을 받은 경우 장학금 명 작성

예) 2020 희망드림장학금

소 속

대학교(원) 과

학교

소재지

캠퍼스

소재지(시・군)

보호자

또는 비상시

연락가능자

성 명

연락처

신청자와 관계

위 본인은 귀 재단에서 선발하는 사업에 지원을 희망하기에 붙임과 같이 신청하며 사업에 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 지원금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

20 년 월 일

신 청 자 (인) 또는 서명

보호자 또는 비상연락가능자* (인) 또는 서명

1)

(재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하

1) 신청자·보호자의 자필 서명 또는 (인) 후 스캔본.PDF 으로 변환하여 제출

*보호자 : 보호자 또는 비상시 연락가능자