신청 분야

장학금 지원 신청서

사 진

(3×4cm)

재능 장학생

성 명

한글)

※ 재능 단체는 성명(단체명) 기재

생년월일

학교명

( 학과, 학년 반 )

자 택

주 소

우편번호 :

주 소 :

전 화

자 택)

휴대폰)

E-mail

보호자

성명 성별,

연락처

보호자

계좌내역

은행명 : 계좌번호 :

예금주 : ※대학생의 경우 본인 통장계좌

장학생 추천서 작성자

기관명(학교) :

확인자 성명 : 연락처 :

대전광역시인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다.

2021년 월 일

신 청 자(학생) (인)

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

첨부 : ① 장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서 1부[별지 제2호 서식]

② 재학증명서 1부(대학생만 제출)

③ 주민등록등본 1통

④ 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부[별지 제3호 서식]

⑤ 각종 대회 입상 상장 또는 수상증명서 1부

⑥ 대회설명자료 1부

⑦ 대회수상 실적서 1부[별지 제5호 서식]

⑧ 재능장학생 단체지원동의서(단체수상실적신청자만)[별지 제5호 서식]

⑨ 보호자 통장사본 1부(대학생은 본인통장 가능)

접수번호

이 부분은

작성하지 마세요

접수일자

이 부분은

작성하지 마세요

장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서

1. 장학생 추천대상자 인적사항 (1, 2번 지도교수 또는 학과장 작성)

2. 장학생 추천 사유

추천서 작성자 성 명 (서명)

전화번호

3. 타 장학금 수혜내용 (장학지원과 작성)

* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금 + 수업료 등

2021년 월 일

장학담당자 성 명 (서명)

전화번호

목원대학교장 권혁대 직인

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관하여 동의함.

2021년 월 일

신청자성명 : (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 : (인)

연 락 처 :

관 계 :

번호

참가구분

(개인, 단체)

입상

년 월 일

대 회 명

(공식명칭)

수상실적

(등위)

비 고

(단체의 경우

팀원 모두 기재)

1

2

3

재능장학생 단체지원 동의서

1. 재능장학생 대표지원자 인적사항

2. 내 용

위 재능장학생 지원자는 ( 참가대회명 ) 대회출전 시 ( 단체명 )의

일원으로 많은 공헌을 하였기에, 단체의 대표로서 2021년도 상반기 인재육성

(재능)장학생 지원에 동의합니다.

만약 대표지원자가 2021년도 상반기 인재육성 장학생으로 선발 시, 장학금 지급

및 장학증서수여를 위 재능장학생 신청지원자에게 수여해도 이의가 없습니다.

※ 작성 요령

1. 동의서는 원본제출을 원칙으로 한다

2. 이 동의서는 지원자를 제외하고 단체구성원 모두가 작성함을 원칙으로 한다.

3. 단체구성원이 10명이상일 경우 각각 제출하거나 재단 홈페이지의 서식자료실에

단체지원 동의서 서식을 사용한다.

2021년 월 일

동의서 작성자 소 속

성 명 (서명)

연락처

대전인재육성장학재단 이사장 귀하