분류번호

※ 작성하지 마세요.

신청인

이름

생년월일

. . .

주소

연락처

- -

국적

학과

성별

여( ) 남( )

학년

설치 장소

WIFI 여부

가능( ) 불가능( )

※ 스마트도어벨과 휴대전화가 연결되기 위해서는 WIFI 필요

신청 사유

※ 이전 범죄 피해나 스토킹 등 특별한 신청 사유가 있을 경우 기재하여 주시고 원치 않을 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.

상기 기재한 내용은 사실과 같으며, 본인은 대전서부경찰서와 목원대학교에서 진행하는 『1인 거주 대학생 안심 주거공간 만들기』 사업에 신청합니다.

2022년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

대전서부경찰서(생활안전계) 귀하

<개인정보 수집 및 제공 동의서>

□ 개인정보의 수집·이용

◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 1인 거주 대학생 안심주거공간 조성사업 관련 신청

◇ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수 항목 : 신청인의 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 성별 등 개인식별정보

- 선택 항목 : 학과, 학년, 신청사유

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업 종료(~′22년) 시 까지 1년 간

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 본 사업 대상자 선정에서 제외됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2022. . .

신청인 (인)

□ 개인정보의 제공

◇ 제공받는 자 : 대전서부경찰서 생활안전과 생활안전계

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 사업 시행 대상자 선정을 위함

◇ 제공 항목 : 신청인의 성함, 생년월일, 주소, 연락처, 성별 등 개인식별정보

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 본 사업 종료(~′22년) 시 까지 1년 간

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 본 사업 대상자 선정에서 제외됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2022. . .

신청인 (인)