사진

(반드시 부착)

성명

성별

남□ 여□

생년월일

년 월 일 ( 세)

학교명

(*신입생은 입학예정대학)

학과

(*신입생은 입학예정학과)

학년

(2022년 기준)

성적

(2021년 2학기)

(*신입생은 수능평균등급

수시합격자는 미기재)

소득분위 (2021년 2학기)

(*한국장학재단홈페이지확인

대학생만 기재해주세요)

특 기

주소 (거주지)

연락처

휴대폰: 자택: 이메일:

지원경로

□ 학교 □ 페이스북/인스타그램 □ 기타( )

보호자

성명

관계

주소

전화번호

직업

직장명

직장소재지

가족

사항

관계

성명

연령

직업

근무처

연락처

학적

사항

년 월 일 고등학교 졸업( 소재)

년 월 일

년 월 일 (편입, 전과 등의 학적변동사항이 있을시 기재)

수상경력

및

대외활동

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20 년 월 일

성명 : (서명)