재  입  학  원  서

학 과(부)		전 공
성 명		학 번
생년월일		휴대전화번호
주 소
E-mail		총 취득학점
제적 및 자퇴일		제적 사유

❏ 개인정보 수집·이용 내용

수집·이용 목적	수집·이용 항목	수집 근거
재입학 업무	성명, 학과(부), 학번, 생년월일, 연락처, 주소, E-mail, 총취득학점, 제적 및 자퇴일, 제적 사유 등	「고등교육법 시행령」제29조의2 「개인정보 보호법」제15조

본인은 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.(☐ 예 / ☐ 아니오)

재입학 추천 사유
	학과(부)에서는 상기 사유로 재입학을 추천합니다.

본인은 재입학원서(개인정보 수집·이용 동의 포함)를 제출합니다.

20	.		.		.

지원자 :		(인)

학과(부)장 :		(인)

학장 :		(인)

목원대학교 총장 귀하

서    약    서

학 과 (부)	전 공	성 명	학 번	생년월일

본인은 제적 및 자퇴 처리되었던 자로 관련 규정에 의거 재입학을 하고자 함에 있어, 모든 규정을 성실히 준수하고 대학 생활 및 학업 증진에 성실히 임할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

20	.		.		.

지원자 :		(인)
보호자 :		(인)
보호자연락처 :

목원대학교 총장 귀하