<부록 Ⅲ-1> 보육실습 신청서 예시

보육실습 신청서

학 생 정 보
성 명		학과/ 학번	/
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (연속 4주 160시간 이상)
집 주 소	우편번호)
핸드폰		집/ (직장)	집： 직장：
e-mail 주소
희망 보육실습기관 정보
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 과목 이수
실습 희망 지역
보육실습 희망 기관유형	① 국공립어린이집 ( ) ② 법인어린이집 ( ) ③ 직장어린이집 ( ) ④ 가정어린이집 ( ) ⑤ 부모협동어린이집 ( ) ⑥ 민간어린이집 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
기타 희망사항

<부록 Ⅲ-3> 보육실습 동의서 예시

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		학과					학번
보육실습 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (연속 4주 160시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인연락처				e-mail 주소
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)				보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호				팩스
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름：					보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

20  년          월          일

보육실습기관 원장：                                    (서명 또는 인)

<부록 Ⅲ-4> 보육실습생 신상카드 예시

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	(여, 남)		( 사 진 )
	한 자
주민등록번호
소 속
집 주 소
학 력	. . ~ . .		고등학교 입학 및 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이수 교과목 (이수교과목을 모두 적으세요)	：총 ( )개 교과목
비상연락처	집전화：
	본인휴대폰：
	비상시 연락휴대폰： (관계： )
e-mail 주소
위의 사항이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 본인 서명 (인) 원 장 귀 하
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 실 습 생： (인)

<부록 Ⅲ-5> 보육실습생 서약서 예시

보육실습생 서약서

성 명：

소 속：

상기 본인은 귀 어린이집의 보육실습생으로서 보육실습의 목적과 중요성을 충분히 이해하고 어린이집의 제반 규정을 성실히 준수하여 보육능력 향상에 최선을 다할 것을 서약합니다.

년    월    일

보육실습생：               (인)

0 0 0 어 린 이 집  원장 귀 하

<부록 Ⅲ-6> 보육실습비 영수증 예시

영   수   증

보육실습비：일금 ○○만원 정(￦         )

성     명：____________________________

소     속：____________________________

위 금액을 위 실습생의 보육실습비로 정히 영수함.

20    년    월    일

직인

0 0 0 어 린 이 집 원 장

<부록 Ⅳ-1> 보육실습기관현황 예시

보육실습기관현황

기관명	○○○어린이집				유형					운영체
주 소
전화번호										원장명
설립이념
연 혁
기관특성	특수보육서비스(장애통합, 초등방과후, 야간, 연장, 휴일 보육 등) 기타 사항：평가인증 통과 년도 ( )
연령별 반	0세	1세	2세	3세		4세		5세	기타 종사자 수		사무원	취사부		영양사	간호사	기타
원아수
교사수

보 육 실 습   반 현 황

반명	반 (만 세)	보육실습 지도교사명
영유아 수	총 명 (남아 명/여아 명)	보육교사 수	명

<부록 Ⅳ-2> 보육실습생 출근부 예시

보육실습생 출근부

소속：		학번： 이름：○ ○○
보육실습기관	○○○어린이집	○세 ○○반	보육실습 지도교사：○○○
보육실습 기간	20 . . ~ 20 . . (총 주간)

구 분	월	화	수	목	금
보육실습생	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
보육실습 지도교사	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
날짜	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지
보육실습생	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
보육실습 지도교사	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
날짜	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지
보육실습생	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
보육실습 지도교사	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
날짜	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지
보육실습생	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
보육실습 지도교사	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
날짜	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지
보육실습생	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
보육실습 지도교사	㊞	㊞	㊞	㊞	㊞
날짜	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지	월 일 시 분부터 시 분까지

* 결석·지각·조퇴는 불가하며, 불가피할 경우 위의 기재된 보육실습 기간 중 법적 이수 시간(160시간)을 채운다.

<부록 Ⅳ-3> 보육실습일지 예시

보육실습일지			결재	실습생		지도교사	원장
				㊞		㊞	㊞
반 명		일시			년 월 일 요일
날 씨		결석 영유아
주 제		소주제
시간 및 일과	활동계획 및 실행				평가 및 유의점
~ 09:00 등원 및 맞이하기
~ 18:00 귀가 및 가정과의 연계
실습생 평가
지도교사 조언 및 평가

<부록 Ⅳ-4> 영역별 보육활동계획안 예시

제출일	년 월 일 요일		결재	실습생		지도교사		원장
				㊞		㊞		㊞
실습생		지도교사
반 명		일 시
주 제		소주제
활동명		흥미영역/활동유형
활동목표	*각 목표의 표준보육과정의 영역>내용범주>내용>세부내용과 관련성을 제시
활동방법							활동자료
확장활동
유의사항
계획안에 대한 지도교사조언
실행 후 실습생평가

<부록 Ⅳ-5> 반일(일일) 보육활동계획안 예시

제출일	년 월 일 요일	결 재	실습생	지도교사	원장
			㊞	㊞	㊞
반 명		일 시
날 씨		결석 영유아
주 제		소주제
시간 및 일과	활동계획 및 내용		활동자료 및 유의점
~ 등원 및 맞이하기
~ 오전실내 자유놀이
~ 귀가 및 가정과의 연계
유의사항
계획안에 대한 지도교사조언
실행 후 실습생 평가

<부록 Ⅴ-1> 보육실습기관 방문 결과보고서 예시

보육실습기관 방문 결과보고서

1. 보육실습기관 현황

기 관 명		반수/교사수
전화번호		주 소

2. 방문일자：20    년      월      일 (오전.오후)        -

3. 보육실습자 명단：

(학번)

4. 방 문 내 용：

20     년      월      일

방 문 지 도 교 수      성명：             (인)

<부록 Ⅴ-2> 보육실습평가서

보 육 실 습 평 가 서 성 명： 주민등록번호： 보육실습기관명： 보육실습기간：20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
평가영역(배점)	평가항목		배점	점수
근무태도와 자질 (20점)	근무사항	출석, 결석, 지각, 조퇴 등	5
	태도	성실성, 근면성, 친절, 적극성, 복장 및 용모, 예절	5
	자질	영유아 존중, 책임감, 인성, 열의	5
	관계형성	실습지도교사와의 관계 동료실습생과의 관계	5
보육활동 계획과 실행 (30점)	보육활동 계획	영역별, 반일(일일)보육활동 계획의 적합성과 충실한 준비	15
	보육활동 실행	영역별, 반일(일일)보육활동의 효과적이고 적절한 실행 정도	15
예비보육 교사로서 역할수행(30점)	영유아 행동 및 놀이 관찰, 보육환경 관찰		5
	보육일과 진행 보조와 일상생활지도		10
	영유아 상호작용과 놀이 참여		15
보육실습일지 작성 (10점)	구체적이고 충실한 보육실습일지 작성과 일일자기평가 및 지도교사 평가 반영		10
총평 (10점)	실습기간동안 예비보육교사로서 향상 정도		10
총 점			100
20 년 월 일 보육실습 지도교사： (인) 어린이집 원 장： (인)

<부록 Ⅴ-3> 보육실습 자기평가표 예시

보육실습생의 자기평가표 보육실습생 성명：
번호	평 가 항 목	못함 잘함
		1	2	3	4	5
1	보육목표를 달성할 수 있는 보육내용을 영유아의 흥미, 수준에 근거하여 적합하게 선정하였는가?
2	영유아의 흥미와 능력, 사전경험을 잘 관찰하여 영유아 지도계획에 활용하였는가?
3	보육활동계획안이 적절하게 계획되고 성실하게 준비되어 실행에 무리가 없었는가?
4	보육활동계획에 따라 자료를 충실히 준비 하였는가?
5	영유아의 행동을 민감하게 파악하며 상호작용에 최선을 다했는가?
6	다양한 흥미영역에 고루 참여하여 영유아의 놀이가 지속되고, 확장되도록 놀이를 촉진하였는가?
7	영유아의 기본생활습관이 형성되도록 동기를 잘 유발하였는가?
8	대소집단 활동시 보육교사로서 다양한 교수법을 활용하여 효과적으로 활동을 이끌었는가?
9	영유아의 부정적 정서나 갈등적 상황을 잘 파악하여 긍정적으로 수용하고 적절하게 해결되도록 지도하였는가?
10	영유아의 개별적 특성, 개인차를 고려하여 지도하였는가?
11	영유아를 존중하는 언어를 사용하고, 영유아가 잘 알아들을 수 있도록 어휘, 발음, 음성의 고저, 빠르기 등에 노력을 기울였는가?
12	보육실습일지의 내용과 평가 등을 성실히 기록하였는가?
13	영유아의 안전, 위생, 건강에 각별히 신경을 썼는가?
14	영유아의 낮잠, 간식, 점심, 배변활동, 이닦기, 손닦기, 옷입기 등 일상생활이 영유아 스스로 즐겁게 할 수 있도록 지도하였는가?
15	보육실의 통풍, 채광, 정리정돈 등 청결한 환경을 위해 노력하였는가?
16	보육실습기관의 지도 방침에 적극 협력하였는가?
17	보육실습 지도교사와의 관계를 원만히 유지하며 성실히 임했는가?
18	보육실습 동료들과 잘 협력하였는가?
19	영유아의 수준과 흥미에 적합한 활동을 계획하고 다양한 행동을 적절히 지도하고자 관련 문헌이나 전문 서적을 찾아보고자 노력하였는가?
20	실습기간을 통해 보육교사로서의 전문성이 스스로 향상되었다고 여겨지는가?
합 계

<부록 Ⅵ-1> 보육실습확인서양식(2013. 3. 1  이후)

보 육 실 습 확 인 서

1. 실습 이수자 기본사항

이 름	주민등록번호	양성교육기관명

2. 실습기관

실습기관명		실습기관 보육정원
기관종류		최초인가일
주소
연락처

3. 실습 지도교사

이 름	자격 종류	자격번호

4. 실습 기간

실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 주간)
실습시간	총 시간(매주 요일 ~ 요일까지, 오전 시 ~ 오후 시)

위 사람은 영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다.

년    월    일

어린이집 원장	(서명 또는 인)

학과장	(서명 또는 인)

※ 첨부서류

1. 실습기관 시설인가증 사본 1부   2. 보육실습 지도교사 자격증 사본 1부

※「어린이집지원시스템」을 통하여 보육실습확인서를 출력한 경우 첨부서류를 제출하지 않아도 됨

(단, 유치원은 양성교육기관에서 양식제공)

※ 기관종류： 어린이집, 교육과정과 방과후 과정을 운영하는 유치원 중 선택

자격종류： 보육교사 1급, 유치원 정교사 1급 중 선택

<부록 Ⅵ-3> 보육교사 자격증 발급신청서 양식

사진① (3×4cm)		보육교사 자격증 발급신청서						처리기간
								14일
①신 청 등 급					급
신청인	②성 명				③주민등록번호
	④주 소 (자격증수령지)				⑤연 락 처		전 화:
							휴대폰:
							e-mail:
⑥ 학력	입학(년월일)		졸업(년월일)	학교명		전공 또는 부전공학과목				학위등록번호
⑦ 교육훈련 시설	부터(년월일)		까지(년월일)	교육훈련 시설명						수료증번호
⑧ 근무 경력	현근무시설명			어린이집(해당 시·군·구： )
	부터(년월일)		까지(년월일)	근무시설명						자격구분(등급)
⑨ 보수 교육	부터(년월일)		까지(년월일)	교육훈련기관		교육훈련내용(직무, 승급교육)
｢영유아보육법｣ 제22조 및 ｢영유아보육법 시행규칙｣ 제18조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보육교사 자격증 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)									사진② 자격증부착용사진을 여기에 부착해주시기 바랍니다 (3cm×4cm 반명함판)
※ 작성시 유의사항									수 수 료
									10,000원
1. 공통서류：자격증 발급신청서, 사진(3cm×4cm 반명함판) 2매 2. 기준별 구비서류는 홈페이지 자격검정기준 참조(www.ctcm.or.kr) 3. 현 근무시설명에는 해당시설의 지역을 표기(시·군·구 표기) 4. ⑥의 학력사항은 자격취득에 관련된 학교를 기재(고등학교학력 이상) 5. ⑦의 교육훈련시설은 보육교사교육원의 보육교사 양성과정을 기재 6. ⑥,⑦,⑧,⑨의 내용은 제출 서류를 중심으로 기재 7. 접수된 서류는 일체 반환하지 않습니다. 8. 처리기간은 접수서류에 따라 발급기간이 지연될 수 있습니다.