보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		학과			학번
보육실습 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (6주 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인연락처			e-mail 주소

보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원: 명)		보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호		팩스
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오( )
보육실습 지도교사	이름 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘○’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

20  년           월           일

보육실습기관 원장 :                                 (서명 또는 인)