결재	담 당	계 장	과 장	원 장

외국어자격시험응시료 반환요청서

성       명  :

학       번  :

학       과  :

상기 본인은 목원대학교 산업정보언론대학원 2019-1학기 외국어시험 응시료를 납부하였으나 개인사유로 인하여 외국어자격시험 응시를 취소하고 응시료를 반환 요청하오니 환불하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니    다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
외국어시험신청업무처리	성명, 학번, 학과 등	｢대학원 학칙｣ 제 7장 제 25조(자격시험)

년     월     일

성   명 :                  (인)

목원대학교 산업정보언론대학원장 귀하