결재	담 당	계 장	과 장	원 장

종합시험응시료 반환요청서

성       명  :

학       번  :

학       과  :

반 환 금 액  :

상기 본인은 목원대학교 대학원       학기 종합시험 응시료를 납부하였으나 개인사유로 인하여 종합시험 응시를 취소하고 응시료를 반환 요청하오니 환불하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 종합시험응시료 반환에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용 동의                                     □예     □아니오

년     월     일

성   명 :                  (인)

목원대학교 대학원장 귀하