휴학연한 연장 신청서

					결재		담 당	담 당			과 장			원 장
과 정	박사, 석사		학 과							학 기
학 번			성 명						연락처
휴학연장기간						복학예정학기
휴학연한 연장 사유

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
휴학연장업무처리	성명, 학번, 학과, 학기, 전공, 연락처 등	｢고등교육법｣ 제 23조의 4

위와 같이 휴학연한을 연장하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20   년        월         일

본 인 성 명 :		(인)
지 도 교 수 :		(인)
주 임 교 수 :		(인)

목원대학교 대학원장 귀하