<사건번호><>
<접수일자><>
<접수 담당자><>
신고서 
 신고인
<이 름><><성별><><분류><대학생 □ 대학원생 □ 교원 □    직원 □ 외부인 □  기타 □>
<소 속><><학번/사번(교번)/직급><>
<연락처><><전자우편><>
<주 소><>
<제3자 신고일 경우 피해자>
<이 름><><성별><><분 류><대학생 □ 대학원생 □ 교원 □    직원 □ 외부인 □  기타 □>
<소 속><><학번/사번(교번)/직급><>
<연락처><><전자우편><>
<주  소><><신고인과 관계><>

 ※ 신고인과 피해자의 신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까?  예□    아니오□

<이 름><><성별><><분류><대학생 □ 대학원생 □ 교원 □    직원 □ 외부인 □  기타 □>
<소 속><><학번/사번(교번)/직급><>
<연락처><><전자우편><>
<주 소><><피해자와 관계><>2. 피신고인

3. 신고유형 및 피해 내용
<   신고유형><□ 성희롱‧성폭력 / □ 인권침해>
<신고 요지 피신고인에게 전달되는 내용으로, 인권침해 사항 및 주요 내용 간략히 작성  ><>
<피해 내용 (구체적으로 작성)  문제가 되는 행위, 일시, 장소, 목격자 혹은 증인 여부>
<>
4. 피해 발생 횟수 및 기간
최초 발생일:     최근 발생일:      
발생횟수: □ 일회성 □ 반복성(총       회)

5. 피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동(해당란에 모두 표시)
□ 아무런 행동도 취하지 않았음
□ 말로 거부 의사를 나타내었음
□ 행동으로 거부의사를 나타내었음
□ 제3자를 통해 문제를 제기함
□ 변호사ㆍ경찰의 도움을 구함
□ 기타(구체적으로):

6. 피해자의 행동에 대한 피신고인 행동의 변화
□ 중지 □ 감소 □ 변함없음
□ 증가 □ 기타

7. 희망 조처 사항 (중복체크 가능)
□ 징계 등 규정에 따른 처벌 요구
□ 사과 및 중재
□ 공간분리 및 임시 보호조치
□ 기타

8. 기타 하고 싶은 말 (