접수번호	2017년 재능키움(대학,고등부) 장학금 신청서
신청자	이 름	【한글】	주 민 번 호	-*******	성 별	남 / 여
		【한문】	이메일
	전화번호	【본인】	핸드폰번호	【본인】
		【보호자】		【보호자】
	주 소
	경제상황	□ 기초생활수급대상자 □ 법정차상위계층 □ 해당없음
【멘티 서약서】 ▪ 멘티로서 장학금 목적에 맞게 장학금을 사용하고, 이를 장학금이 지급되는 동안 멘토에게 보고하겠습니다. ▪ 스스로 장학생으로서의 자격을 상실했다고 판단되었을 때 멘토에게 이 사실을 즉시 알리고, 이에 대한 재단의 조치를 적극 수용하겠습니다. ▪ 본 장학금이 지급되는 동안 멘티로서 멘토의 자기계발과 역량강화를 위한 조언을 경청 하며, 교육과 훈련과정에 적극적으로 참여하겠습니다. ▪ 멘토를 존경하고, 예의바른 행동을 하겠습니다. ▪ 재단에서 주최하는 장학생 행사에 적극적으로 참여하겠습니다. ▪ 충청남도 인재로서 자긍심을 갖고, 향후 충청남도의 발전을 위해 최선의 노력을 다하겠습니다.
본인은 위의 신청서 작성내용이 사실임을 확인하며 장학생으로 선발될 경우 위의 준수사항을 충실할 것을 서약합니다. 또한, 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일 작성자(멘티) 서명 또는 인

접수번호	신청자 인적사항
신청자	이 름	【한글】				주 민 번 호			-*******
		【한문】				성 별			남 / 여
	학 교						전공/학년
	학 교 주 소
보호자	이 름			보호자와의 관계								성별	남/여
	연락처	자택) 손전화)
	기 타 사 항
가족사항	성명	관계	연령		직업 *학생 : 학교					동거여부 *주민등록상 동거				비고

멘토 추천서

접수번호		재단 작성
멘티 (신청자)	신청자(멘티) 성명			생년월일
	성 별	( 남 자 / 여 자 )		소 속
멘토 (추천자)	추천인(멘토) 성명			추천인(멘토) 소속/직책
	추천인(멘토) 연락처	근 무 지		추천인 이메일
		휴대전화		멘티와의 관계		성 별	남 / 여
1. 추천사유(추천사유를 적어주십시오)
2. 추천인(멘토) 서약서
▪ 멘티가 장학금 목적에 맞게 장학금을 사용하는지 확인하고, 이를 장학금이 지급되는 2년 동안 재단에 6개월에 한 번씩 알리겠습니다. ▪ 멘티가 장학생으로서의 자격을 상실했다고 판단되었을 때 재단에 이 사실을 즉시 알리겠습니다. ▪ 멘토의 질병, 전근, 업무변경 등의 사유로 멘토로서 역할을 수행하기 어려울 경우 후임 멘토를 추천하여, 멘토 역할의 공백이 없도록 하겠습니다. ▪ 본 장학금이 지급되는 동안 멘티의 자기계발과 역량강화를 위해 조언하며, 바르게 성장할 수 있도록 멘티의 교육과 훈련과정에 적극적으로 협조하겠습니다. ▪ 멘티에게 도움이 필요할 때 적극적으로 지원 하겠습니다

본인은 위의 신청서 작성내용이 사실과 다름없음 확인하며 장학생으로 선발될 경우 위의 준수사항을 충실할 것을 서약합니다.

20    년       월      일

추천인(멘토)            서명 또는 인

자기소개서

본인소개를 2∼3장 이내로 작성

1. 본인의 성장환경과 가족사항들을 서술하여 주십시요

2. 평소성격, 교우관계, 봉사활동 경험, 리더쉽 경험 등의 주요활동에 대하여 서술하여 주십시요

3. 장학금 지원동기가 무엇이며, 장학금으로 어떤 것을 하고 싶습니까?

4. 기타사항이 있으면 서술하여 주십시요

미래계획서

본인미래계획서를 2∼3장 이내로 작성

1. 앞으로의 어떤 사람이 되고 싶은지 서술하여 주십시요

2. 미래에 대한 계획을 서술하여 주십시오.

3. 인생의 좌우명 또는 삶의 지침이 있으면 서술하여 주십시요

4. 충남의 인재란 무엇이며, 어떤 인재가 되기 위해 노력해야 한다고 생각하십니까?

5. 기타 필요한 사항이 있으면 적어주세요

장학금 사용계획서

지출항목	사용처	산출내역	사용금액	사용목적	비고
예)교재구입비	서점	30,000×3권	90,000	전공과목 학습
교양서적	서점	20,000×2권	40,000	교양 습득을 위한 서적 구입
건축박람회참석	교통비	20,000×2(왕복)	40,000	건죽전공자로 다양한 건축박람회 참석(6월15일 박람회 참석 예정)
	입장료	10,000	10,000
	점심식대	10,000×2식	20,000
영어학원비	00학원	100,000×6월	600,000	영어학습 향상을 위한 수강
			. . .
합계			1,500,000

※ 지출항목

- 학교 내 수업료 등으로는 사용할 수 없음

- 본인의 재능 개발을 위한 항목으로 사용(도서구입, 학원 수강, 실험 실습을 위한 재료비 등)

- 단순 생활비 제외(통학용 교통비, 노트북 등 물품 구입 등)

- 박람회, 전시회 등 본인 재능을 키우기 위한 행사 참석관련 비용 가능(자세히 작성)

- 장애 학생의 경우 기구 구입 가능

※ 사용처 : 장학금 사용할 곳

- 사용목적 작성 시 : 장학금 사용계획이 본인 재능을 위한 내용임을 알릴 것

예) 도서구입 : 서점, 학원비 : 학원명, 박람회 등 참석비 : 참석 장소

※ 산출내역

예) 도서구입 : 3권 × 20,000 = 60,000원, 교통비 : 40회 × 1,200원 = 48,000원

20  년     월    일

멘토 :                 (인)도장 또는 서명

멘티 :                 (인)도장 또는 서명

개인정보 수집동의서

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개인정보의 수집 및 이용목적	2017년도 (재)충청남도인재육성재단 재능키움장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
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개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2017년     월      일

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

재단법인충청남도인재육성재단 이사장 귀중

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재능포토폴리오

※신청자의 재능과 관련된 사항을 기재해 주세요.

-글. 사진 등을 통해 본인의 재능에 대해 마음껏 작성해 주시고 5쪽을 초과하면 감점되니

5쪽 이내로 작성해 주세요.(5쪽 초과시 감점 처리 됨)