1. 2017년도 학자금 대출상환 장학금 신청서

접수번호	2017년도 학자금 대출상환 장학금 신청서
신청자	이 름	【한글】		주 민 번 호			-******* (생년월일만 표기)
		【한문】		성 별			남 / 여
	전화번호	【본인】		핸드폰번호			【본인】
		【보호자】					【보호자】
	주 소			이메일
	상환 신청학기	신청학기 (2017년 1학기 제외)	년 학기		학자금 상환 희망 학기 대출 잔액 (생활비 제외)			원 (신청학기 해당 원금+이자)
소득분위	□0분위∼1분위 □2분위 □3분위 □4분위 □5분위 □6분위 □7분위 ∼ 8분위 □9분위 이상
경제상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 (해당자만 증빙서류 제출)
충남인재육성재단 장학혜택 여부		□본인혜택 : 여 부 -장학금명 및 년도:				□가족혜택: 여 부 -장학금명 및 년도:
위 본인은 귀 재단에서 선발하는 학자금대출금상환장학생에 지원을 희망하기에 붙임 서류를 구비하여 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일(필수) 신 청 자 (인) 또는 서명(필수) (재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하

2. 신청자 인적사항

접수번호	신청자 인적사항
신청자	이 름	【한글】				주 민 번 호			-******* (생년월일만 표기)
		【한문】				성 별			남 / 여
	학 교	(캠퍼스명 기재)					학년 / 전공
보호자	이 름			보호자와의 관계								성별		남 / 여
	연락처						이메일				(미사용 시 공란)
	주소
가족사항	성명	관계	연령		직업(학교)					동거여부			비고

3. 개인정보수집동의서

개인정보 수집동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2016 (재)충청남도인재육성재단 하반기 학자금 대출 상환 장학 사업에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2016년 (재)충청남도인재육성재단 하반기 학자금대출상환장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	2016 (재)충청남도인재육성재단 하반기 학자금대출상환장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공과 관련된 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2016 (재)충청남도인재육성재단 하반기 학자금대출상환장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2016년 (재)충청남도인재육성재단 하반기 학자금대출상환장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2016년     월      일(필수)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)(필수)

재단법인충청남도인재육성재단 이사장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.