장학금 수혜대상자 조사표

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* 본 조사표는 1차 장학금 수혜 신청서로 갈음하게 되오니 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다.

본인	학교명		학 년 :	학 번 :	학 교 소재지
반(과) :	학과명 :
성 명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피해자와의 관계
주 소	(우)	연 락 처	(☎) 010)
사 고 현 황	사고일시	년 월 일 시 분	장소	고속도로	Km 상행․하행
사고내용		관 할 경 찰 서 명
	경 찰 서
피해자인적사항	부	성명	(한글)	주민등록번호		당시주소	(우)
(한자)	피 해 내 용	사 망( ). 장애등급( 급)	기관명
모	성명	(한글)	주민등록번호		당시주소	(우)
(한자)	피 해 내 용	사 망( ).장애등급( 급)	기관명
본인	성명	(한글)	주민등록번호		당시주소	(우)
(한자)	피 해 내 용	사 망( ).장애등급( 급)	기관명
가족사항	관 계	성 명	생 년 월 일	주 소	직 업	전화번호
생 활 환 경	학비조달	본인 ( ) 부 ( ) 모 ( ) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )
다른 장학금 수혜 여부 :
거주사항	자가 ( 평) 전세 ( 평) 월세 ( 평) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )
재산현황	동 산 만원	부 동 산 - 건물 : 평 만원 - 토지 : 평 만원	수 입 현 황 월 만원	재산세납부현황 원	국민기초생활보장법에 의한 수급여부 ∘ 수급자 ( ) ∘ 수급자아님 ( )
생계유지 방법 및 자기소개	※ 방법을 상세히 기록
보호자	성 명		학생과의 관계		주 소
위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 자 : (재)행복의길장학재단 귀중

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학교 :                                  학년 :                     성명 :

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

가. 장학생 관리를 위한 재단관리프로그램에 자료 입력 및 활용

나. 장학생 선발 시 사실 ▪ 관계 여부 확인

다. 기타 업무상 필요한 부대업무

2. 개인정보 수집 항목

가. 기본수집정보 : 성명, 학교, 주민등록번호, 연락처, 주소

나. 부가수집정보 : 피해자 성명, 피해자 주민등록번호, 보호자 성명, 보호자 연락처 등

(재)행복의길장학재단 귀중

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20    년     월     일

동의자 :                       (서명)

법정대리인 :                   (서명)