<별지 1호>

장학금 지원신청서					사진 (3×4)
본인	신청분야	성적우수( ) 초지( ) 특기( )
	성 명	(한글) (한자)
	생년월일		전 화	자 택) 휴대폰)
	이 메 일	@	장애여부	※ 장애시 종류 및 등급 표시
	복지급여 대상여부	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 기타( )
	주 소	(우편번호) 대전광역시 동구
학교	학 교 명		전 화
	학 과		학년․반	학년 반
보호자	성 명 (관 계)	( )	전 화	자 택) 휴대폰)
	주 소	(우편번호) 대전광역시
보호자명의의 지급계좌		은행명( 은행), 계좌번호( ), 예금주( )
본인은 (재) 동구차세대인재육성장학재단의 2017년도 장학금을 지급 받고자 다음의 서류를 갖추어 신청합니다. 1. 장학생 추천서 1부. 2. 성적증명서 1부(대학생) / 고등학생 제외(추천서에 기재) 3. 학교 생활기록부 1부(고등학생) / 대학생 제외 4. 경시대회 입상(수상)증명서 (대회요강 사본 포함) / 특기장학생 5. 주민등록 등본 1부. 6. 국가유공자, 복지급여대상자, 장애인 등 증명서 첨부 7. 개인정보 제공 동의서 1부. 2017년 월 일 신청자(보호자) 성명 (인) (재) 동구차세대인재육성장학재단 이사장 귀하

<별지 2호>

장학생 추천서

1. 추천학생 인적사항
성 명		(한글) (한자)							생년월일
주 소		(우편번호: ) 대전광역시 동구
학 교 명								학 과							학년/반
2. 타 장학금 수혜확인서 ※ 해당없을시 “해당없음” 표시
지급기관(장학회)명					받은 일시		받은 금액(원)					받은 이유(종류)
※ 2017.1.1. 이후 수혜내용을 빠짐없이 작성
3. 성적확인사항 ※ 대학생은 미기재(성적증명서로 확인)
구 분			석차등급 평균값										확인자 성명
2017년 상반기			등급(과목수) * 등급을 산정하는 모든 과목의 등급 평균값 작성 (소수점 셋째자리까지 작성)
4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능)
수상일시	수상분야			개최규모		대 회 명					수상기록					비고
	유도, 태권도 육상,문학 등			전국대회 세계대회 등							1 위, 금메달, 최우수상 등
5. 추천사유 ※ 구체적으로 작성 / 별지작성 가능
위 학생을 2017년도 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다. 2017년 월 일 ○○ 학교장 성명 (직인) (재) 동구차세대인재육성장학재단이사장 귀하

<별지 3호>

개인정보 제공 동의서

(재)대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단은 장학생 추천자의 개인정보보호를 위해 시행되고 있는 개인정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 장학생 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

□ 개인정보의 수집․이용 목적

(재)대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급과 관련하여 장학생 선발 심사, 장학금 지급 및 정보 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며 필요 시 학교와 교육청, 타 장학재단에 장학금 지급내용에 대한 개인 정보가 공유될 수 있습니다.

□ 수집하려는 개인정보의 항목

○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 성적, 직업, 장애유무, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원 수, 가구원 성명, 신청인과 관계, 가구원 생년월일, 가구 특성, 소득 및 재산현황, 장학금 수혜여부 등

○ 기   타 : 추후 사업 진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있음

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유.이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행, 중복지원방지등 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서만

보유 이용됩니다.

□ 기타

장학생 추천자는 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우, 장학생 선발에 대한 최소정보 미비로 장학생 선발에 대한 참여가 불가함을 양해해 주시기 바랍니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

2017 .    .    .

신  청  인                  성  명 :                  (인)

보호자학생과의 관계         성  명 :                  (인)