[붙임 1]

장학금 지원 신청서

신청 분야	드림( ), 울산인재( ), 희망( )				대상		□ 대(신) □ 대(재)
신청자	성 명					생년월일
	e-mail					연락처			집)
									휴대전화)
	주 소	(우편번호: )
	소 속 (학교)	학교 학년 학부 과
		주소:
보호자	성 명		생년월일					휴대전화
	주 소							장학생과의 관 계
지급 계좌	• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 :
타 장학금 수혜 여부			기관명( ) / 금액( )원 / □등록금전액
울산인재육성재단 장학금 지급규정 제7조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치 등에 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인(학생) (인) 재단법인 울산인재육성재단 이사장 귀하
구 비 서 류
첨부 : ① 주민등록등본 1부(공통, 본인과 부모의 주소지가 다를 경우 각각 제출) ② 가족관계증명서(공통, 미혼 : 부모 명의 발급, 기혼 : 본인 또는 배우자 명의 발급) ③ 등록금 납입영수증 및 재학증명서 ④ 성적증명서 통장사본(공통, 본인 명의 제출, 부모 통장 제출 금지) 서약서 국민기초생활수급자 및 차상위계층 확인서 기타서류(본인이 장학생 선발에 필요하다고 인정하는 서류)											접수번호
											이 부분은 작성하지 마세요
											접수일자
											이 부분은 작성하지 마세요

[붙임 2]

서   약   서

성 명		생년월일
주 소
학 교 명	학교 학년 학부 과
본인은 울산인재육성재단의 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 울산인재육성재단에서 정한 제반규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 울산을 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행 2. 장학생선발 및 장학금 지급규정에 의한 장학금 지급중지 사유가 발생되었을 경우 관련규정을 준수 3. 주소, 연락처, e-mail 등 변동사항 발생시 울산인재육성재단에 변동사항을 알림 년 월 일 서 약 자 성 명 : (서명 또는 날인) 재단법인 울산인재육성재단 이사장 귀하

○ (재)울산인재육성재단 장학금 지급규정

장학생으로 선발된 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는  경우에는 장학금 지급을 중단할 수 있다.

1. 퇴학 또는 정학처분을 받았을 때

2. 휴학하였을 때(단 군복무를 위한 휴학 후 제대하여 복학하는 경우에는 계속 지급)

3. 학생의 본분에 벗어난 행동으로 사회적 물의를 야기 하였을 때

4. 장학생이 장학금을 받기 위하여 허위 기재 등 사실이 밝혀진 때

5. 기타 장학금 지급이 부적정하다고 이사장이 인정할 때

6. 장학생 또는 보호자가 타 시․도로 전출한 경우

[붙임 3]

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서(대학생)

울산인재육성재단은 장학금 지급 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금 지급

￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

￭ 이중지원 판단 및 확인

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집․이용

항목

￭ 고유식별정보(성명,주민등록번호),주소,소속학교,학과,학년,학생성적,전화번호,가족사항,보호자재산사항  등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공 ‧ 조회에 관한 사항

제공‧조회

대상기관

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

제공․조회 목적

장학금 지급	￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인	￭ 이중지원 판단 및 확인

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 고유식별정보(성명, 주민등록번호), 주소, 소속학교, 학과, 학년, 학생성적, 전화번호, 가족사항 등

￭ 장학금 지급 정보(장학금 종류, 지급일자, 지급금액 등 장학금 지급 내역 정보)

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 5년간 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․ 이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

년      월      일

성명:                  (서명 또는 인)

(주민등록번호, 휴대폰번호 :          -           ,                )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 ․ 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.