〔별지 제1호 서식〕

신청 분야			장학금 지원 신청서				사 진 (3×4cm)
재능 장학생
성 명	한글) ※ 재능 단체는 성명(단체명) 기재			생년월일
학교명	( 학과, 학년 )
자 택 주 소	우편번호 : 주 소 :
전 화	자 택) 휴대폰)				E-mail
보호자	성명 성별,				연락처
보호자 계좌내역		은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ※대학생의 경우 본인 통장계좌
장학생 추천서 작성자		기관명(학교) : 확인자 성명 : 연락처 :
대전광역시인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 2018년 월 일 신 청 자(학생) (인) 대전인재육성장학재단 이사장 귀하
첨부 : ① 장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서 1부(별지 제2호 서식) ② 재학증명서 1부(대학생만 제출) ③ 주민등록등본 1통 ④ 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(별지 제3호 서식) ⑤ 각종 대회 입상 상장 또는 수상증명서 1부 ⑥ 대회설명자료 1부 ⑦ 대회수상 실적서 1부(별지 제4호 서식) ⑧ 재능장학생 지원동의서(단체수상실적신청자만 /별지 제5호 서식) ⑨ 보호자 통장사본 1부(대학생은 본인통장 가능)								접수번호
								이 부분은 작성하지 마세요
								접수일자
								이 부분은 작성하지 마세요

‣재단 홈페이지에서 장학생 온라인 지원신청 완료 후 마감일 전까지 제출증빙서류 우편제출

〔별지 제2호 서식〕

장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서

1. 장학생 추천대상자 인적사항(담임, 지도교수 또는 학과장 작성요)

성 명		생년월일
학 교 명		학 년
반 (학과)

2. 장학생 추천 사유

추천서 작성자  성    명             (서명)

전화번호

3. 타 장학금 수혜내용(학교 장학담당 작성요)

학 기	학교 학기별 등록금 총액	교내ㆍ외 장학금 수혜내용
		받은 금액	지급기관 및 단체	받은 일자	장학금 종류
2017년 2학기	학생이 학교로 지급해야할 총 학비	학교 등록금 중 장학금 받은 총 금액	장학금을 받은 기관
2018년 1학기

* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금 + 수업료 + 기성회비 등

2018년   월    일

장학담당자  성    명            (서명)

전화번호

○○○ 학교장          직인

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

〔별지 제3호 서식〕

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(생년월일 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관하여 동의함.

년    월    일

성명 :              (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :             (인)

연 락 처 :

관    계 :

〔별지 제4호 서식〕

대회 수상 실적서

번호	참가구분 (개인, 단체)	입상 년 월 일	대 회 명 (공식명칭)	수상실적 (등위)	비 고 (단체의 경우 팀원 모두 기재)
1
2
3

※ 1. 수상실적에는 1등 2등 3등으로 기재(대상, 최우수상, 금상, 은상, 동상 시 – 대상 1위고 금상 3위임)

2. 가장 수상실적이 우수한 3개만 기재

3. 관련 증빙자료 및 대회 개요 ‧ 요강을 확인할 수 있는 자료 첨부 요망

(대회의 규모 및 시상내역 등이 확인 가능한 자료)

2018년   월   일

소속  학교      학년

작성자 성명              (인)

(작성자 : 장학생 신청자)

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

〔별지 제5호 서식〕

재능장학생 지원 동의서

1. 재능장학생 신청지원자 인적사항

성 명		생년월일
학교명
학 년		학과 (반)

2. 내 용

위 재능장학생 지원자는 (   참가대회명   ) 대회출전 시 (    단체명    )의

일원으로 많은 공헌을 하였기에, 단체의 대표로서 2018년도 상반기 인재육성

(재능)장학생 지원에 동의합니다.

만약 지원자가 2018년도 상반기 인재육성 장학생으로 선발 시, 장학생으로서

받을 수혜를 대전인재육성장학재단이 위 재능장학생 신청지원자에게 수여해도    이의가 없습니다.

※ 작성 요령

1. 이 동의서는 지원자를 제외하고 단체구성원 모두가 작성함을 원칙으로 한다.

2. 동의서는 원본제출을 원칙으로 한다

2018년   월   일

동의서 작성자 소    속

성   명               (서명)

연락처

대전인재육성장학재단 이사장 귀하