【서식 1】

정읍시민장학재단 장학생지원서

성 명				생년월일				성별
학 번	대학생기재			출신고교	대학생기재
학교명			학부(과)	대학생기재				학년
			캠퍼스	여 ( ), 부 ( )
E-Mail				해당장학금수혜여부			여 ( ), 부 ( )
보호자	주 소
	성 명				관 계	학생의 ( )
	직 업				근무처
연락처	자택전화				직장전화
	학 생 휴대폰				보호자 휴대폰
가족사항	관계	성 명		연령	직업(구체적으로, 근무처 명시)

본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 의한 2018학년도 장학생이 되고자 지원합니다.

2018년     월     일

지 원 자 :               (날인 또는 서명)

보 호 자 :               (날인 또는 서명)

(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 2】

장학생 추천서

1. 피추천자 인적사항

○ 성   명 :              생년월일 :        년    월    일

○ 학교명 :              (학과, 학부:            학년 :    )

○ 학과사무실 및 전화번호 (필히 기재)

- 주   소 :       도       시(군)       (읍,면,동)      번지

- 전화번호 : (지역번호)             -

2. 추천 특기사항

○

○

위 학생을 2018학년도 정읍시민장학재단 장학생으로 추천합니다.

2018년    월    일

○○ 고등학교장 (직인)

○○대학교  ○○학과장 (직인)

(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 3】

정읍시민 장학재단 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

정읍시민장학재단 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 학교, 학년	장학금 지원	수집일로부터10년,

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 지원 선정 지급등과 관련하여 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록등본	거주 확인	수집일로부터10년,

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 장학금 지원 선정 지급등과 관련하여 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
e-mail, 휴대폰번호, 가산점관련증빙서류	공지사항 안내 및 가산점 부여	수집일로부터10년,

※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 지원 선정 지급등과 관련하여 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년    월    일

지원자   성명                  (서명 또는 인)

부                   (서명 또는 인)

모                   (서명 또는 인)

(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 4】

기타 보호자 확인서

신청학생	성 명
	주 소 (도로명 주소)
	재학학교
학생보호자	성 명		생년월일
	주 소
	학생과의 관계
	학생보호 사유
발 급 용 도		2018 정읍시민장학재단 장학생 신청
<참고사항> *기타보호자 : 부모의 사망․행불 등으로 사실상 학생의 교육․생계를 책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등) 위와 같이 확인합니다. 2018년 월 일 확 인 자 (인) 읍․면․동장 (직인) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하