< 별첨 제1호 서식 >

접수번호		2018년도 충청남도 도비유학장학생 선 발 지 원 서						수험번호
성명	한글				생년월일				사 진 (3cm ×4cm)
	한자				출생지
주소					연락처
											사진위에 대학총장 철인날인
					이메일
지원 구분	지역별		계열별		외국어 능력	시험명	점 수	대학 성적		백점환산점수
	도내소재대학 기타소재대학		이공계열 기타계열
유학 희망	구 분		유학 국가		유학 예정 대학원명			지원희망전공
	1 희망
	2 희망
	3 희망
학력	기 간				학 교 명 (학교소재지)			전공학과
			～		대학원		(충남)
			～		대학교		(충남)
			～		고등학교		(충남)	-
			～		중학교		(충남)	-
			～		초등학교		(충남)	-
주요 경력	기 간				기 관 및 직 장 명			담당업무
			～
			～
병역			～
2018년도 충청남도 도비유학장학생 선발시험에 응시하고자 지원합니다. 2018년 월 일 지 원 자 □ 충청남도지사 귀하

< 별첨 제2호 서식 >

총 장 추 천 서

1. 지원자 인적사항

성 명 :		전공학과(학과계열) :
지원 구분 :	도내소재대학 기타소재대학	지원 희망 전공 :

2. 추천인 인적사항

성 명 :			소속(직책․직위) :
지원자와의 관계 :				연 락 처 :

3. 추천 의견

2018년도 충청남도 도비유학 장학생 선발시험 자격 요건에 의거 적격여부를

확인하고 적격자로 추천합니다.

2018년      월      일

		직 인
	대 학 교 총 장

충청남도지사 귀하   ※ 학과장 및 전공교수 추천 후 총장 날인

< 별첨 제3호 서식 >

개인정보 수집․이용에 대한 동의서

■「개인정보 보호법」제22조에 따른 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

￭ 개인정보의 수집·이용 목적 : 귀하의 개인정보는 충청남도 도비유학 장학생 선발 이외의 다른 목적으로 절대 사용하지 않습니다.

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 대학성적, 외국어성적, 학력, 경력, 병역, 기타 에세이 및 자기소개서 기재사항 등 개인정보

￭ 개인정보의 보유․이용 기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리 목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인 정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 도비유학 장학생 선발 지원서를 접수할 수 없습니다.

￭ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

2018년    월    일

지  원  자                  □

충청남도지사 귀하