(별지 제1호서식)

장학금 지원 신청서

1. 장학금 신청 분야 (해당란에 ○ 표기)
성적우수장학금					모범장학금						특기적성장학금					기타 장학금
중		고		대	중	고	대				초	중		고
2. 신청인(학생)
성 명								생년월일
학 교 명								학년/반(학과)				/
연 락 처
3. 보호자
성 명								생년월일
주 소
연 락 처								신청인과의 관계
4. 계좌정보 ※ 중·고등학생은 반드시 보호자 계좌정보(등본상 확인 가능 필수) 기재
은 행 명									예 금 주 (신청인과의 관계)
계좌번호
5. 타 장학금 수혜여부 (필히 기재)
수혜여부			수 혜 ( ), 비수혜 ( )							학교․기관 장학 담당 확인자*			담당자		(인)
수 혜 액			원										연락처
* 기관 장학 담당 확인자는 학교 밖 청소년의 경우에만 기관 확인 가능 본인은 2018년도 (재)세종특별자치시 인재육성평생교육진흥원 장학금을 신청하고자 다음의 서류를 갖추어 신청하며 장학생 선발에 따른 개인정보 제공․활용에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 성명 (인) 보호자 성명 (인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하
구비서류	공통사항 : 장학금지원 신청서, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서, 타 장학금 수혜(비수혜) 확인서, 서약서, 주민등록등본(대학생은 본인 주민번호 전체 공개), 보호자 통장사본(없을 경우, 본인 통장사본) 성적우수(고) : (별지 5호서식) 학(교)장 추천서, 성적증명서류(학교에서 일괄 제출) 성적우수(대) : (별지 5호서식) 학(교)장 추천서, 성적증명서, 재학증명서, 등록금 납입 영수증 - 모범(중·고) : 가사상황조사서, 건강보험 납입 영수증 - 모범(대) : (별지 6호서식) 가사상황조사서, 재학증명서, 건강보험 납입 영수증, 등록금 납입 영수증 - 특기적성 : (별지 7호서식) 학교장 추천서, 수상증명서(상장) 사본(원본대조필)

(별지 제2호서식)

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중 수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소․전자우편 주소․전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등․초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공․조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유․이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공․조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청․선정․지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2018년    월    일

성명 :              (서명 또는 인)

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제3호서식)

타 장학금 수혜(비수혜) 확인서

1. 인적사항

성 명		생년월일
학교(기관)명		학년/학과(반)
주 소

2 최근 타 장학금 수혜(비수혜) 여부

장학금 수혜 여부		장학금 수혜내용
있 음	없 음	지급기관(단체 등) ※ 교내·외 장학금 기재	받은 일시 (공고일로부터 1년 이내)	종류	받은 금액
확인자 성명 (교직원)		(인)	전화번호

※ 학교 밖 청소년의 경우에만 해당기관(붙임 1) 확인자 및 기관장 직인 가능(그 외 학교 확인 필수)

위 학생에 대하여 최근 장학금 수혜(비수혜) 사실을 위와 같이 확인합니다.

2018년    월    일

학교명 :          학교 (직인)

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제4호서식)

서   약   서

성 명		생년월일
학교명		학년/학과(반)
주 소
본인은 (재)세종특별자치시 인재육성평생교육진흥원 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원에서 정한 제반 규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 세종시를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행 2. 장학사업 관리규정 제10조에 의한 장학금 지급정지 사유가 발생되었을 경우 관련 규정을 준수 3. 장학금 수여식, 장학생 행사 및 진흥원의 운영·발전에 적극 참여 2018년 월 일 서약자 성명 (인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제5호서식)

성적우수 장학금 학(교)장 추천서

성 명		생년월일
주 소
학 교 명		학년 / 반 (학과)
학교생활 (대학생 : 평점)	/ 【 석차/전체학생 수 (필히 기재) 】
생활태도
< 추천자 의견 > 필히 기재 요망
추천자 직 : 성명 : (서명 또는 인)
위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 증명하며, 위 학생을 2018년도 (재)세종특별자치시 인재육성평생교육진흥원의 성적우수 장학생으로 추천합니다. 2018년 월 일 학교명 : 학교 (직인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제6호서식)

가사 상황 조사서

신청인 (학 생)		성 명								생년월일
		주 소												연락처		일 반 :
		전 입 일					년 월 일									휴대폰 :
		학 교 명								학년/반(학과)
가 족 사 항		관계		성명				생년월일		건강정도		직 업				월수입		비 고
주거환경		□자가 □전세 □월세 □기타 (전세 : 천원 / 월세 : 천원)
주수입원					월 소득금액				천원 (1인당 월평균 소득금액 : 천원)
재산상황	동 산		천원								부동산		전		㎡		답		㎡
	가 축		두										대지		㎡		임야		㎡
	자동차		차명			① ② ③							건축물(주택등) :
			년식			① ② ③							총 과표 : 천원
	관련대장 확인 : 재무담당자 (서명 또는 인)
※ 파란색 굵은 칸은 본인 거주지 주민센터에 방문 담당 공무원의 확인 필수(신청자는 작성하지 말 것)
< 신청자 거주지 소재 읍·면·동장 혹은 기관장 의견 >
위와 같은 사실을 확인합니다. 2018년 월 일 추천자(읍면동장) : (직인) 조 사 자 : (인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제7호서식)

특기적성 장학금 학교장 추천서

성 명		생년월일
주 소
학년 / 반		대회명
수상종목
주 최
수상실적
위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 증명하며, 위 학생을 2018년도 (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원의 특기적성 장학생으로 추천합니다. 붙임 1. 장학금지원 신청서 1부 2. 상장 사본 1부(사본에 필히 “원본대조필” 날인) 3. 보호자 통장 사본 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 타 장학금 수혜(비수혜) 확인서 1부 6. 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부 7. 서약서 1부 2018년 월 일 학교명 : 학교 (직인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제8호 서식)

순직·공상 공무원 및 의사자 장학금 신청서

1. 장학금 신청 분야(해당란에 ○ 표기)
순직공무원				공상공무원			의사자				비 고
중	고	대		중	고	대	중	고		대
2. 신청인(학생)
성 명						생년월일
학교명						학년/반(학과)			/
연락처
3. 보호자
성 명						생년월일
주 소
연락처						신청인과의 관계
4. 순직·공상자 및 의사자
성 명						생년월일			(만 세)
기관명						국가유공자 여부
순직·공상 의사일자						상이등급 (공상만 작성)
본인은 2018년도 (재)세종특별자치시 인재육성평생교육진흥원 장학금을 신청하고자 다음의 서류를 갖추어 신청하며, 장학생 선발에 따른 개인정보 제공·활용에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하
공통사항 : (별지 8호) 순직·공상 공무원 및 의사자 장학금지원신청서, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서, 서약서, 주민등록등본, 보호자 통장사본(없을 경우, 본인 통장사본), 가족관계등록부 (순직·공상 공무원 및 의사자와 가족사항을 확인할 수 있는 서류), (별지 9호)학교(기관)장 추천서, 성적확인 서류 순직·공상 공무원 : 공무원연금공단 및 국가보훈처 발급 확인 서류 (ex)순직보상급여지급사실확인서, 공상결정서, 국가유공자 해당 사실 확인서, 유족증서 등 의사자 : 의사자 증서 혹은 의사자 유족증 등

(별지 제9호 서식)

순직·공상 공무원 및 의사자 자녀

장학금 학교(기관)장 추천서

신청인	성 명		생년월일
	주 소
	학 교 명		학년/반(학과)
소속	학교명 (기관명)		담당자	이 름		(인)
				연락처
< 추천자 의견 > 필히 기재 요망
추천자 직 : 성명 : (서명 또는 인)
위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 증명하며, 위 학생을 2018년도 (재)세종특별자치시 인재육성평생교육진흥원 장학생으로 추천합니다. 2018년 월 일 학교명 : 학교 (직인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하