◆ 충남뿌리내림 장학생 신청서

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접수번호	2018년도 충남뿌리내림(대학부)장학생 신청서
신청자	성 명				주민번호 앞번호						성별	남 / 여
					이메일
	전화번호				이동전화
	주 소					기 장학금 수혜여부			충남인재육성재단의 장학금을 받았을 경우 장학금 명 작성 예)2016 학자금대출상환장학금
	소속학교	대학교 과				학교 소재지			캠퍼스
									소재지(시・군)
	경제상황	□ 기초생활수급자 □ 법정차상위 계층 □ 해당없음
보호자	성 명		연락처				성별			신청자와의 관계
위 본인은 귀재단에서 선발하는 장학생에 지원을 희망하기에 붙임과 같이 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (인) 또는 서명 추 천 자 (인) 또는 서명 (재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하
(구비서류) 1. 충남 정착 사유 및 미래계획서/ 2. 개인정보수집동의서 / 3. 주민등록등본 1부/ 4. 재학증명서 1부. / 5. 경제상황증빙서(해당자만 제출)

◆ 충남정착 사유 및 미래계획서

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충남정착 사유 및 미래 계획서

◇ 신청자 성명 :                           ◇ 연락처 :

※ 미래에 대한 계획을 서술해주세요

※ 5페이지 이내 작성(필요시 활동사진, 증빙자료 등을 포함하여 5페이지 이내 작성)

충남에 정착하고자 하는 사유는 무엇인가요?

2. 충남 정착과 관련된 미래계획은 무엇인가요?

3. 장학금 사용 계획을 적어 주세요.(장학금 총액 기준으로 작성)

※ 창업관련비용, 취업을 위한 각종 교재비 등 장학금 사용계획을 구체적으로 작성

구분	과목	금액	산출근거	비고
1
2
		. . .
계		1,500,000

4. 충남의 인재는 무엇이며, 향후 우리 지역을 위해 무엇을 할 예정입니까

◆ 개인정보 수집동의서(신청자, 보호자)

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개인정보 수집동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2018년도 (재)충청남도인재육성재단 충남뿌리내림장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	신청자 : 성명, 주소, 연락처, 사진, 주민번호 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 보호자 : 성명, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018년도 (재)충청남도인재육성재단 충남뿌리내림장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2018년도 (재)충청남도인재육성재단 충남뿌리내림장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
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개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2018년     월      일

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

신청자 보호자 성명 :                 (인 또는 서명)

재단법인충청남도인재육성재단 이사장 귀중

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